REsp 2178712 - ACORDAO

REsp 2178712 - ACORDAO

Havendo relatório médico que indicou a necessidade de cuidados da via aérea em decorrência de traqueostomia e tendo o fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar individualizado os insumos prescritos, a negativa de cobertura apenas pela ausência dos itens no rol da ANS e pela origem da prescrição revela-se indevida; a operadora não demonstrou a ineficácia dos materiais nem alternativas equivalentes, de modo que impõe-se o fornecimento e custeio dos insumos como extensão do tratamento oncológico já coberto.

Parties
Beneficiário: LUCIANO VIEIRA MARTINS; Operadora: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 August 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão (julgamento Em Sessão Virtual)
Outcome
Recurso especial de LUCIANO VIEIRA MARTINS provido; recurso especial da operadora CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI não conhecido.
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura De Insumos, Rol Da ANS, Prescrição Por Fonoaudiólogo, Tratamento Oncológico, Recusa Indevida De Cobertura
Direito Civil Direito À Saúde Direito Processual Civil Plano De Saúde Cobertura De Insumos Rol Da ANS Prescrição Por Fonoaudiólogo Tratamento Oncológico +1 more

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Parties

LUCIANO VIEIRA MARTINS

Beneficiário

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

Operadora

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão (julgamento Em Sessão Virtual)

Legal Issues

  1. 1 É obrigatória a cobertura de insumos prescritos por profissional da equipe multiprofissional (fonoaudiólogo) quando vinculados a tratamento oncológico coberto?
  2. 2 A negativa de custeio dos materiais por ausência no rol da ANS e por prescrição não médica viola a legislação federal e a jurisprudência consolidada do STJ?

Ratio Decidendi

Havendo relatório médico que indicou a necessidade de cuidados da via aérea em decorrência de traqueostomia e tendo o fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar individualizado os insumos prescritos, a negativa de cobertura apenas pela ausência dos itens no rol da ANS e pela origem da prescrição revela-se indevida; a operadora não demonstrou a ineficácia dos materiais nem alternativas equivalentes, de modo que impõe-se o fornecimento e custeio dos insumos como extensão do tratamento oncológico já coberto.

Court Disposition

Recurso especial de LUCIANO VIEIRA MARTINS provido; recurso especial da operadora CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI não conhecido.

Orders

  • Reestabelecer a sentença de primeiro grau e determinar que a operadora autorize e custeie os materiais Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval destinados à proteção de traqueostoma enquanto perdurar a necessidade.
  • Prazo máximo de 5 (cinco) dias para o fornecimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao montante de R$ 30.000,00.