REsp 1902338 - ACORDAO

REsp 1902338 - ACORDAO

A negativa de cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico, fundada em cláusula contratual de exclusão ou na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva quando inviabiliza tratamento essencial; a reforma da decisão exigiria reexame de prova e interpretação contratual vedados pelas Súmulas 5 e 7 do STJ; a recusa injustificada que agrava o sofrimento psicológico do paciente configura dano moral in re ipsa, devendo o recurso da beneficiária ser provido e o recurso da operadora não conhecido.

Parties
Operadora: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA; Beneficiária: ISABEL APARECIDA BIAGIO AGUILERA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 August 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão (terceira Turma, Sessão Virtual De 19/08/2025 a 25/08/2025)
Outcome
Recurso especial da operadora não conhecido. Recurso especial da beneficiária provido.
Legal Topics
Plano De Saúde, Custeio De Medicamento, Medicamento Oncológico, Negativa De Cobertura, Dano Moral, Rol Da ANS, Cláusula Contratual Abusiva, Interpretação Contratual, Boa Fé Objetiva
Direito Civil Direito Do Consumidor Plano De Saúde Custeio De Medicamento Medicamento Oncológico Negativa De Cobertura Dano Moral Rol Da ANS +3 more

Case Brief

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Parties

PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA

Operadora

ISABEL APARECIDA BIAGIO AGUILERA

Beneficiária

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão (terceira Turma, Sessão Virtual De 19/08/2025 a 25/08/2025)

Legal Issues

  1. 1 Pode a operadora de plano de saúde eximir-se do custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico com base na ausência no rol da ANS ou em cláusula de exclusão contratual?
  2. 2 A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico gera dever de indenizar por danos morais?

Ratio Decidendi

A negativa de cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico, fundada em cláusula contratual de exclusão ou na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva quando inviabiliza tratamento essencial; a reforma da decisão exigiria reexame de prova e interpretação contratual vedados pelas Súmulas 5 e 7 do STJ; a recusa injustificada que agrava o sofrimento psicológico do paciente configura dano moral in re ipsa, devendo o recurso da beneficiária ser provido e o recurso da operadora não conhecido.

Court Disposition

Recurso especial da operadora não conhecido. Recurso especial da beneficiária provido.

Orders

  • Recurso especial da operadora PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA não conhecido.
  • Recurso especial de ISABEL APARECIDA BIAGIO AGUILERA provido para restabelecer a condenação por danos morais fixada na sentença.