AREsp 2849067 - ACORDAO

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Diante da jurisprudência do STJ de que, em situação de urgência/emergência e comprovada falha/omissão na prestação do serviço e indisponibilidade na rede credenciada, é devido o reembolso integral, o Tribunal reformou o acórdão recorrido na parte relativa ao reembolso, conhecendo em parte do recurso especial do ESPÓLIO e dando-lhe provimento para determinar o pagamento integral do reembolso; a conclusão quanto aos danos morais foi mantida por ser questão fático-probatória vedada de reexame pela Súmula n.7; o recurso especial de HAPVIDA não foi conhecido.

Parties
Recorrente: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (HAPVIDA); Recorrente: ESPÓLIO DE MANOEL MORAES PINHEIRO (ESPÓLIO)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 August 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Acórdão (julgamento Colegiado Sessão Virtual)
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial de ESPÓLIO parcialmente conhecido e provido; recurso especial de HAPVIDA não conhecido.
Legal Topics
Plano De Saúde, Reembolso, Rede Credenciada, Urgência E Emergência, Danos Morais, Súmula N. 7 Do STJ, Súmula N. 568 Do STJ
Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Plano De Saúde Reembolso Rede Credenciada Urgência E Emergência Danos Morais +2 more

Case Brief

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Parties

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (HAPVIDA)

Recorrente

ESPÓLIO DE MANOEL MORAES PINHEIRO (ESPÓLIO)

Recorrente

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Acórdão (julgamento Colegiado Sessão Virtual)

Legal Issues

  1. 1 Dever de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência/emergência e indisponibilidade de serviços na rede do plano
  2. 2 Possibilidade de limitação do reembolso à tabela do plano contratada
  3. 3 Configuração de dano moral pela recusa indevida de cobertura e vedação de reexame do julgado pela Súmula n.7 do STJ

Ratio Decidendi

Diante da jurisprudência do STJ de que, em situação de urgência/emergência e comprovada falha/omissão na prestação do serviço e indisponibilidade na rede credenciada, é devido o reembolso integral, o Tribunal reformou o acórdão recorrido na parte relativa ao reembolso, conhecendo em parte do recurso especial do ESPÓLIO e dando-lhe provimento para determinar o pagamento integral do reembolso; a conclusão quanto aos danos morais foi mantida por ser questão fático-probatória vedada de reexame pela Súmula n.7; o recurso especial de HAPVIDA não foi conhecido.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial de ESPÓLIO parcialmente conhecido e provido; recurso especial de HAPVIDA não conhecido.

Orders

  • Dar provimento ao recurso especial do ESPÓLIO para determinar o pagamento integral do reembolso.
  • Não conhecer do recurso especial interposto por HAPVIDA.