REsp 2213165 - DECISAO

REsp 2213165 - DECISAO

O STJ deu provimento parcial ao recurso especial para concluir que, embora a cobertura em urgência/emergência possa ser exigida mesmo para atendimento em clínica não credenciada quando há risco à integridade do beneficiário ou inexistência de rede apta, o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser realizado nos limites dos preços da tabela da prestadora de assistência à saúde quando houver prestador credenciado disponível, limitando assim o reembolso ao valor de tabela do produto.

Parties
Autor: Felipe Nakassugui de Sousa; Réu / Recorrente: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 April 2026
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão/julgamento No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Plano De Saúde, Internação Psiquiátrica, Dependência Química, Urgência E Emergência, Reembolso, Cobertura, Rede Credenciada, Tutela Antecipada, Sucumbência
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Plano De Saúde Internação Psiquiátrica Dependência Química Urgência E Emergência Reembolso +4 more

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Parties

Felipe Nakassugui de Sousa

Autor

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Réu / Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão/julgamento No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de internação em clínica não credenciada em situações de urgência/emergência
  2. 2 Possibilidade de limitação do reembolso aos valores da tabela do plano quando o atendimento ocorrer fora da rede credenciada
  3. 3 Aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor

Ratio Decidendi

O STJ deu provimento parcial ao recurso especial para concluir que, embora a cobertura em urgência/emergência possa ser exigida mesmo para atendimento em clínica não credenciada quando há risco à integridade do beneficiário ou inexistência de rede apta, o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser realizado nos limites dos preços da tabela da prestadora de assistência à saúde quando houver prestador credenciado disponível, limitando assim o reembolso ao valor de tabela do produto.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Determinar que o reembolso das despesas médicas seja realizado nos limites dos preços da tabela da prestadora de assistência à saúde.
  • Intimem-se.