EREsp 1943635 - DECISAO

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O recurso especial foi negado provimento porque, à luz da jurisprudência desta Corte (Terceira Turma), o rol da ANS é meramente exemplificativo e não legitima a operadora a recusar ou limitar tratamentos expressamente indicados pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato; assim, a negativa de cobertura da equoterapia e a limitação das sessões de ABA e terapia ocupacional foram consideradas abusivas pelo Tribunal de origem, entendimento mantido pelo STJ.

Parties
Recorrente: UNIMED DE LIMEIRA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: AUTOR
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 June 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça (decisão De Mérito)
Outcome
nego provimento ao recurso especial
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Assistencial, Rol Da ANS, Negativa De Cobertura, Limitação De Sessões, Terapia ABA, Terapia Ocupacional, Equoterapia, Danos Morais
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Planos De Saúde Cobertura Assistencial Rol Da ANS Negativa De Cobertura Limitação De Sessões +4 more

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Parties

UNIMED DE LIMEIRA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

AUTOR

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça (decisão De Mérito)

Legal Issues

  1. 1 É lícita a negativa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando há indicação médica expressa?
  2. 2 É válida a limitação de número de sessões de terapias indicadas pelo médico assistente?
  3. 3 São devidos danos morais pela recusa ou limitação de tratamentos por plano de saúde?

Ratio Decidendi

O recurso especial foi negado provimento porque, à luz da jurisprudência desta Corte (Terceira Turma), o rol da ANS é meramente exemplificativo e não legitima a operadora a recusar ou limitar tratamentos expressamente indicados pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato; assim, a negativa de cobertura da equoterapia e a limitação das sessões de ABA e terapia ocupacional foram consideradas abusivas pelo Tribunal de origem, entendimento mantido pelo STJ.

Court Disposition

nego provimento ao recurso especial

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial.
  • Deixo de majorar os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, por já terem sido fixados no patamar máximo na origem (20% sobre o valor da condenação).