EREsp 1945118 - DECISAO

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Mesmo tratando-se de operadora constituída na modalidade de autogestão (isto é, em que a aplicação do CDC é afastada pela súmula 608/STJ), é abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou medicamento necessário ao tratamento de doença prevista no contrato quando há prescrição médica; o rol da ANS é, conforme orientação da Terceira Turma, meramente exemplificativo, de modo que a recusa de custeio é ilegal, razão pela qual o recurso especial não merece provimento.

Parties
Autor: IRACI ANTUNES NEVES; Ré: FUNDAÇÃO CESP
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 June 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer C/c Compensação Por Dano Moral / Recurso Especial Julgado Pelo Superior Tribunal De Justiça (conhecido E Negado Provimento)
Outcome
Recurso especial conhecido e negado provimento.
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS, Autogestão, Fornecimento De Medicamento, Recusa De Cobertura, Direito À Saúde
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS Autogestão Fornecimento De Medicamento +2 more

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Parties

IRACI ANTUNES NEVES

Autor

FUNDAÇÃO CESP

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer C/c Compensação Por Dano Moral / Recurso Especial Julgado Pelo Superior Tribunal De Justiça (conhecido E Negado Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão (súmula 608/STJ)
  2. 2 Natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativa ou exemplificativa)
  3. 3 Obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer medicamento prescrito para doença coberta pelo contrato, ainda que não constante do rol da ANS

Ratio Decidendi

Mesmo tratando-se de operadora constituída na modalidade de autogestão (isto é, em que a aplicação do CDC é afastada pela súmula 608/STJ), é abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou medicamento necessário ao tratamento de doença prevista no contrato quando há prescrição médica; o rol da ANS é, conforme orientação da Terceira Turma, meramente exemplificativo, de modo que a recusa de custeio é ilegal, razão pela qual o recurso especial não merece provimento.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e negado provimento.

Orders

  • Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento (fundamento: art. 932, IV, "a", do CPC/2015, e Súmula 568/STJ).
  • Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015.