REsp 1947965 - DECISAO

REsp 1947965 - DECISAO

Conheceu-se do recurso especial e deu-se provimento parcial: reconheceu-se o dever da operadora de oferecer o tratamento prescrito, porquanto a recusa fundada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando o diagnóstico não é contestado, e determinou-se que o reembolso dos serviços utilizados fora da rede credenciada seja efetuado observando-se a tabela de valores contratada.

Parties
Recorrente: A. A. M. I. S.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
13 August 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento
Outcome
recurso especial conhecido e parcialmente provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso, Rol Da ANS, Negativa De Cobertura, Tratamento Prescrito, Tabela De Valores Contratada
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Processo Civil Planos De Saúde Reembolso Rol Da ANS Negativa De Cobertura Tratamento Prescrito +1 more

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Parties

A. A. M. I. S.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento

Legal Issues

  1. 1 ocorrência de negativa de prestação jurisdicional
  2. 2 natureza do rol da ANS (exemplificativo versus taxativo)
  3. 3 obrigação da operadora de custear tratamento prescrito para doença coberta

Ratio Decidendi

Conheceu-se do recurso especial e deu-se provimento parcial: reconheceu-se o dever da operadora de oferecer o tratamento prescrito, porquanto a recusa fundada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando o diagnóstico não é contestado, e determinou-se que o reembolso dos serviços utilizados fora da rede credenciada seja efetuado observando-se a tabela de valores contratada.

Court Disposition

recurso especial conhecido e parcialmente provido

Orders

  • Determinar que o reembolso dos serviços médicos utilizados fora da rede credenciada seja feito com observância da tabela de valores contratada.