REsp 1953102 - DECISAO

REsp 1953102 - DECISAO

Por entender que o tratamento foi indicado pelo médico para doença coberta pelo contrato e que a recusa de cobertura em situação de urgência/configuração de ato ilícito foi abusiva, o Tribunal, em harmonia com a orientação da Terceira Turma e com aplicação da Súmula 568 do STJ, conheceu do recurso especial e negou-lhe provimento, mantendo a obrigação de autorização e a condenação por danos morais reconhecida na instância ordinária quando caracterizado o agravo decorrente da negativa.

Parties
Autor: Adildo de Souza Santos; Recorrente: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS; Requerida: Postal Saúde Unidade de Representação Regional de Mato Grosso
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 August 2021
Procedural Posture
Ação Indenizatória C/c Obrigação De Fazer; Recurso Especial / Recurso Especial Conhecido E Negado Provimento
Outcome
Recurso especial conhecido e negado provimento
Legal Topics
Planos De Saúde, Negativa De Cobertura, Obrigação De Fazer, Dano Moral, Rol Da ANS, Súmulas Do STJ
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Parties

Adildo de Souza Santos

Autor

POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

Recorrente

Postal Saúde Unidade de Representação Regional de Mato Grosso

Requerida

Procedural Posture

Ação Indenizatória C/c Obrigação De Fazer; Recurso Especial / Recurso Especial Conhecido E Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 Natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativa vs exemplificativa)
  2. 2 Obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento indicado pelo médico mesmo que não conste expressamente no rol da ANS quando a doença é coberta pelo contrato
  3. 3 Caracterização de dano moral em razão de recusa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência

Ratio Decidendi

Por entender que o tratamento foi indicado pelo médico para doença coberta pelo contrato e que a recusa de cobertura em situação de urgência/configuração de ato ilícito foi abusiva, o Tribunal, em harmonia com a orientação da Terceira Turma e com aplicação da Súmula 568 do STJ, conheceu do recurso especial e negou-lhe provimento, mantendo a obrigação de autorização e a condenação por danos morais reconhecida na instância ordinária quando caracterizado o agravo decorrente da negativa.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e negado provimento

Orders

  • CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.
  • Majoro os honorários para 20% sobre o valor da condenação.