AREsp 1924114 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e deu-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário ao previsto no contrato, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, mantendo-se os demais pontos decididos pela Corte de origem e redistribuindo os ônus sucumbenciais (70% à autora e 30% à ré).

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 September 2021
Procedural Posture
Agravo (art. 1.042 Do Cpc/2015) / Decisão Sobre Admissibilidade De Recurso Especial, Com Provimento Do Agravo Para Destrancar Recurso Especial
Outcome
Agravo provido para dar provimento ao recurso especial e limitar o reembolso ao previsto no contrato
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Atendimento Em Rede Não Credenciada, Urgência E Emergência, Negativa De Cobertura, Limitação Do Reembolso Aos Valores Contratados, Ônus Sucumbenciais
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Atendimento Em Rede Não Credenciada Urgência E Emergência +3 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Agravante

Procedural Posture

Agravo (art. 1.042 Do Cpc/2015) / Decisão Sobre Admissibilidade De Recurso Especial, Com Provimento Do Agravo Para Destrancar Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 cabimento do reembolso de despesas por tratamento fora da rede credenciada
  2. 2 limitação do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados (art. 12, VI, Lei 9.656/98)
  3. 3 abuso na negativa de cobertura quando procedimento é prescrito por médico habilitado

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e deu-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário ao previsto no contrato, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, mantendo-se os demais pontos decididos pela Corte de origem e redistribuindo os ônus sucumbenciais (70% à autora e 30% à ré).

Court Disposition

Agravo provido para dar provimento ao recurso especial e limitar o reembolso ao previsto no contrato

Orders

  • Limitar o reembolso das despesas efetuadas ao previsto no contrato
  • Ônus sucumbenciais redistribuídos, ficando 70% a cargo da autora e 30% atribuídos à demandada