REsp 1923328 - DECISAO

REsp 1923328 - DECISAO

Havendo controvérsia técnica sobre a cobertura de exame não previsto no rol da ANS e ausência de instrução probatória adequada, impõe-se anular a sentença e o acórdão para que, nas instâncias ordinárias, seja requerido parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e oficiado à ANS, a fim de que se determine, à luz do rol vigente e da Saúde Baseada em Evidências, se o exame pleiteado está no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível para o tratamento do autor; em vista disso o recurso especial foi parcialmente provido.

Parties
Autor: RICARDO AZZEM; Recorrente: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS; Ré: UNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 September 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial (decisão Colegiada, Parcial Provimento)
Outcome
recurso especial parcialmente provido; acórdão e sentença anulados e determinado retorno às instâncias ordinárias para instrução técnica
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Prova Pericial E Nota Técnica (nat Jus), Abusividade De Cláusula Contratual
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Prova Pericial E Nota Técnica (nat Jus) Abusividade De Cláusula Contratual

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Parties

RICARDO AZZEM

Autor

UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

Recorrente

UNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial (decisão Colegiada, Parcial Provimento)

Legal Issues

  1. 1 caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
  2. 2 abusividade da negativa de cobertura por plano de saúde quando procedimento não consta do rol
  3. 3 necessidade de prova técnica/pericial ou nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico (NAT-JUS) antes de decidir questões técnicas

Ratio Decidendi

Havendo controvérsia técnica sobre a cobertura de exame não previsto no rol da ANS e ausência de instrução probatória adequada, impõe-se anular a sentença e o acórdão para que, nas instâncias ordinárias, seja requerido parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e oficiado à ANS, a fim de que se determine, à luz do rol vigente e da Saúde Baseada em Evidências, se o exame pleiteado está no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível para o tratamento do autor; em vista disso o recurso especial foi parcialmente provido.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido; acórdão e sentença anulados e determinado retorno às instâncias ordinárias para instrução técnica

Orders

  • anular o acórdão recorrido e a sentença
  • determinar o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS)