AREsp 1952429 - DECISAO

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Havendo cláusula contratual expressa que exclui a cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico e não estando demonstrada, pelos autos, a urgência ou que o uso do colete evitaria cirurgia, existe dúvida razoável quanto à interpretação contratual, tornando lícita a negativa de cobertura nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998; assim, não se configura ato ilícito passível de indenização por danos morais ou materiais, motivo pelo qual o recurso especial foi negado provimento.

Parties
Autor: GABRIELY VITOLO (GABRIELY), representada por Luana Angelica Defendi; Ré: UNIMED DE VOTUPORANGA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
07 October 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Do STJ (conhecimento Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial)
Outcome
Agravo conhecido; recurso especial não provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Negativa De Cobertura, Órteses E Próteses, Interpretação Contratual, Danos Morais, Danos Materiais
Civil Consumidor Saúde Suplementar Planos De Saúde Negativa De Cobertura Órteses E Próteses Interpretação Contratual Danos Morais +1 more

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Parties

GABRIELY VITOLO (GABRIELY), representada por Luana Angelica Defendi

Autor

UNIMED DE VOTUPORANGA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)

Ré

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Do STJ (conhecimento Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 Cabimento de indenização por negativa de cobertura de colete OTLS
  2. 2 Interpretação de cláusula contratual que exclui cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico
  3. 3 Efeito da dúvida razoável na interpretação contratual sobre a configuração de ato ilícito e dano moral

Ratio Decidendi

Havendo cláusula contratual expressa que exclui a cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico e não estando demonstrada, pelos autos, a urgência ou que o uso do colete evitaria cirurgia, existe dúvida razoável quanto à interpretação contratual, tornando lícita a negativa de cobertura nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998; assim, não se configura ato ilícito passível de indenização por danos morais ou materiais, motivo pelo qual o recurso especial foi negado provimento.

Court Disposition

Agravo conhecido; recurso especial não provido

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial
  • Majorar em 3% os honorários advocatícios anteriormente fixados, nos termos do art. 85, §11 do NCPC, observado o art. 98, §3º do NCPC