EAREsp 1926059 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e não se conheceu do recurso especial porque o Tribunal de origem, em consonância com a jurisprudência do STJ, concluiu que a negativa de cobertura do exame PET-SCAN foi indevida diante da prescrição médica e da cláusula contratual que prevê cobertura para exames complementares indispensáveis, sendo abusiva a restrição; além disso, a negativa extrapolou o mero dissabor e configurou dano moral em razão da gravidade e risco à saúde, e a revisão desses pontos demandaria reexame fático-probatório vedado em recurso especial.

Parties
Recorrente: Cooperativa de plano de saúde; Recorrido: Autora (beneficiária do plano de saúde)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 October 2021
Procedural Posture
Agravo / Conhecimento Do Agravo; Não Conhecimento Do Recurso Especial
Outcome
Conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Legal Topics
Planos De Saúde, Negativa De Cobertura, Dano Moral, Rol De Procedimentos Da ANS, Interpretação Contratual, Revisão De Provas (súmula 7/stj)
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Negativa De Cobertura Dano Moral Rol De Procedimentos Da ANS +2 more

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Parties

Cooperativa de plano de saúde

Recorrente

Autora (beneficiária do plano de saúde)

Recorrido

Procedural Posture

Agravo / Conhecimento Do Agravo; Não Conhecimento Do Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS
  2. 2 abusividade da negativa de cobertura de exame PET-SCAN prescrito por médico
  3. 3 configuração de dano moral em caso de negativa de cobertura que coloque em risco a vida ou agrave o estado de saúde

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e não se conheceu do recurso especial porque o Tribunal de origem, em consonância com a jurisprudência do STJ, concluiu que a negativa de cobertura do exame PET-SCAN foi indevida diante da prescrição médica e da cláusula contratual que prevê cobertura para exames complementares indispensáveis, sendo abusiva a restrição; além disso, a negativa extrapolou o mero dissabor e configurou dano moral em razão da gravidade e risco à saúde, e a revisão desses pontos demandaria reexame fático-probatório vedado em recurso especial.

Court Disposition

Conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.

Orders

  • Honorários sucumbenciais mantidos em 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, CPC/2015
  • Publique-se