EREsp 1962261 - DECISAO

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Conheceu-se do recurso especial e negou-se provimento porque a negativa de cobertura pelo plano de autogestão, de procedimento e materiais necessários ao tratamento de doença prevista no contrato, é abusiva quando há indicação médica fundamentada; o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que a operadora não pode recusar cobertura com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol; aplica-se a Súmula 568/STJ e princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.

Parties
Recorrente: FUNDAÇÃO CESP; Autora/recorrida: GISELA BITTENCOURT
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 October 2021
Procedural Posture
Recurso Especial (ação De Obrigação De Fazer) / Julgamento Pelo STJ Recurso Conhecido E Desprovido
Outcome
Recurso especial conhecido e desprovido
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Autogestão, Obrigação De Fazer, Boa Fé Objetiva, Cobertura De Procedimento Médico
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito À Saúde Direito Contratual Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Autogestão +3 more

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Parties

FUNDAÇÃO CESP

Recorrente

GISELA BITTENCOURT

Autora/recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial (ação De Obrigação De Fazer) / Julgamento Pelo STJ Recurso Conhecido E Desprovido

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativa vs exemplificativa)
  2. 2 obrigação da operadora de plano de saúde de autogestão de custear procedimento prescrito pelo médico mesmo que não conste explicitamente no rol da ANS
  3. 3 aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e incidência do Código Civil (boa-fé objetiva) em contratos de autogestão

Ratio Decidendi

Conheceu-se do recurso especial e negou-se provimento porque a negativa de cobertura pelo plano de autogestão, de procedimento e materiais necessários ao tratamento de doença prevista no contrato, é abusiva quando há indicação médica fundamentada; o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que a operadora não pode recusar cobertura com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol; aplica-se a Súmula 568/STJ e princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e desprovido

Orders

  • Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.
  • Majoram-se os honorários advocatícios de 11% para 12% sobre o valor da causa.