REsp 1962087 - DECISAO

REsp 1962087 - DECISAO

Negado provimento ao recurso especial porque o acórdão recorrido concluiu, em consonância com a jurisprudência da Terceira Turma do STJ, que a recusa de cobertura pelo plano foi abusiva: o rol da ANS tem caráter exemplificativo quando o procedimento é necessário e indicado pelo médico para tratamento de doença coberta, a operadora não pode substituir a indicação médica, e a negativa configurou dano moral; além disso, o reexame de provas seria vedado pela Súmula 7 do STJ.

Parties
Autor: GUILHERME ORNELAS AREDES PEREIRA (GUILHERME); Réu: S.P.A. SAÚDE SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL (S.P.A. SAÚDE)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 September 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Danos Morais (plano De Saúde) / Recurso Especial Interposto Pela Ré Decidido Pelo STJ (recurso Especial Conhecido E Não Provido)
Outcome
Recurso especial não provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Negativa De Cobertura, Responsabilidade Civil Por Danos Morais, Função Social Do Contrato, Jurisprudência Do STJ
Civil Processual Civil Direito Da Saúde Direito Contratual Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Negativa De Cobertura Responsabilidade Civil Por Danos Morais +2 more

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Parties

GUILHERME ORNELAS AREDES PEREIRA (GUILHERME)

Autor

S.P.A. SAÚDE SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL (S.P.A. SAÚDE)

Réu

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Danos Morais (plano De Saúde) / Recurso Especial Interposto Pela Ré Decidido Pelo STJ (recurso Especial Conhecido E Não Provido)

Legal Issues

  1. 1 Negativa de cobertura de exame PET-CT de corpo total
  2. 2 caráter exemplificativo ou taxativo do rol de procedimentos da ANS
  3. 3 possibilidade de ingerência da operadora na indicação terapêutica do médico

Ratio Decidendi

Negado provimento ao recurso especial porque o acórdão recorrido concluiu, em consonância com a jurisprudência da Terceira Turma do STJ, que a recusa de cobertura pelo plano foi abusiva: o rol da ANS tem caráter exemplificativo quando o procedimento é necessário e indicado pelo médico para tratamento de doença coberta, a operadora não pode substituir a indicação médica, e a negativa configurou dano moral; além disso, o reexame de provas seria vedado pela Súmula 7 do STJ.

Court Disposition

Recurso especial não provido

Orders

  • Recurso especial não provido
  • Publique-se. Intimem-se.