REsp 1775352 - DECISAO

REsp 1775352 - DECISAO

Havendo controvérsia sobre matéria eminentemente técnica (caráter de preexistência da doença/adequação do procedimento), a decisão não pode ser proferida sem a devida instrução probatória técnica; por erro in procedendo, anulam-se sentença e acórdão para que seja realizada perícia médica (à luz da Saúde Baseada em Evidências) e seja expedido ofício à ANS para esclarecimentos sobre o rol e aspectos técnico-econômicos, garantindo decisão fundamentada e respeito ao contraditório e à ampla defesa.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 October 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão (stj Julgamento)
Outcome
Recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Contratual, Doença Preexistente, Prova Pericial, Rol Da ANS, Equilíbrio Econômico Financeiro Dos Planos, Exercício Regular De Direito, Danos Morais, Erro in Procedendo, NAT Jus / Núcleos De Apoio Técnico
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Administrativo Planos De Saúde Cobertura Contratual Doença Preexistente +7 more

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Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão (stj Julgamento)

Legal Issues

  1. 1 Se a questão da preexistência de doença, essencial à justificativa de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, exige prova pericial antes de se decidir o mérito
  2. 2 Aplicabilidade e limites do Código de Defesa do Consumidor frente à legislação específica dos planos de saúde e ao rol da ANS
  3. 3 Se a negativa de cobertura, baseada em perícia posterior ou auditoria interna, configura ilícito civil e enseja danos morais

Ratio Decidendi

Havendo controvérsia sobre matéria eminentemente técnica (caráter de preexistência da doença/adequação do procedimento), a decisão não pode ser proferida sem a devida instrução probatória técnica; por erro in procedendo, anulam-se sentença e acórdão para que seja realizada perícia médica (à luz da Saúde Baseada em Evidências) e seja expedido ofício à ANS para esclarecimentos sobre o rol e aspectos técnico-econômicos, garantindo decisão fundamentada e respeito ao contraditório e à ampla defesa.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Anular o acórdão recorrido e a sentença
  • Determinar a realização de prova pericial para apurar se a doença da parte autora é preexistente, à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências