REsp 1961270 - DECISAO

REsp 1961270 - DECISAO

Conheceu-se parcialmente do recurso por ausência de fundamentação quanto a omissão/contradição/obscuridade e, no mérito, manteve-se o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, tornando abusiva a recusa de cobertura de terapias prescritas para doença coberta pelo contrato; contudo, reconheceu-se a necessidade de restringir eventual reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados entre a operadora e o beneficiário, motivo pelo qual o recurso foi parcialmente provido para limitar o reembolso.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 October 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Da Terceira Turma (julgamento De Recurso Especial)
Outcome
recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Assistencial, Rol De Procedimentos Da ANS, Reembolso Limitado À Tabela Contratual, Terapias Multidisciplinares Para TEA, Omissão/obscuridade Recursal (art. 1.022 Cpc/2015)
Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito Da Saúde Direito Civil Planos De Saúde Cobertura Assistencial Rol De Procedimentos Da ANS Reembolso Limitado À Tabela Contratual +2 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Da Terceira Turma (julgamento De Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol de procedimentos da ANS (taxativa vs. exemplificativa)
  2. 2 obrigação de cobertura de terapias prescritas para doença coberta pelo plano
  3. 3 limitação do reembolso aos valores/tabelas contratualmente pactuados

Ratio Decidendi

Conheceu-se parcialmente do recurso por ausência de fundamentação quanto a omissão/contradição/obscuridade e, no mérito, manteve-se o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, tornando abusiva a recusa de cobertura de terapias prescritas para doença coberta pelo contrato; contudo, reconheceu-se a necessidade de restringir eventual reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados entre a operadora e o beneficiário, motivo pelo qual o recurso foi parcialmente provido para limitar o reembolso.

Court Disposition

recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido

Orders

  • Determinar que eventual valor do reembolso devido deverá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde
  • Previne-se as partes de que a interposição de recurso manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente poderá acarretar condenação às penalidades dos arts. 1.021, §4º, e 1.026, §2º, do CPC/2015