EREsp 1957440 - ACORDAO

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A Terceira Turma manteve o entendimento de que, embora a ANS elabore rol de referência, tal rol tem caráter exemplificativo nesta Corte e não autoriza a operadora de plano de saúde a recusar, por ausência de previsão no rol, cobertura de procedimento prescrito por médico quando destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente; assim, o agravo interno foi negado, mantendo-se a condenação da UNIMED ao custeio do exame PET-CT.

Parties
Autor: ANDREA CRISTINA DE LIMA; Réu: UNIMED CAMPINAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
19 November 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada (negado Provimento)
Outcome
Agravo interno não provido; negar provimento ao agravo interno.
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Exames, Obrigação De Fazer, Agravo Interno
Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Exames Obrigação De Fazer +1 more

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Parties

ANDREA CRISTINA DE LIMA

Autor

UNIMED CAMPINAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Réu

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada (negado Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Se o rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa ou exemplificativa
  2. 2 Se a operadora do plano de saúde pode recusar cobertura de procedimento prescrito por médico por ausência de previsão no rol da ANS
  3. 3 Abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento imprescindível

Ratio Decidendi

A Terceira Turma manteve o entendimento de que, embora a ANS elabore rol de referência, tal rol tem caráter exemplificativo nesta Corte e não autoriza a operadora de plano de saúde a recusar, por ausência de previsão no rol, cobertura de procedimento prescrito por médico quando destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente; assim, o agravo interno foi negado, mantendo-se a condenação da UNIMED ao custeio do exame PET-CT.

Court Disposition

Agravo interno não provido; negar provimento ao agravo interno.

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno.
  • Manter o acórdão recorrido que determinou que a UNIMED custeie o exame PET-CT prescrito.