AREsp 1939353 - DECISAO

AREsp 1939353 - DECISAO

Por entender que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza exemplificativa e que o CDC e a Lei 9.656/1998 protegem o consumidor/segurado, a recusa de cobertura de exame e a limitação de sessões de terapias prescritas para doença coberta pelo contrato são consideradas abusivas; assim, a operadora deve custear o tratamento prescrito pelo médico e a decisão recorrida foi reformada em parte, com conhecimento do agravo e desprovimento do recurso especial na extensão conhecida.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A; Agravado: J.R.S.L; Agravado: D.de S. L F; Agravado: F S R
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 November 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial (originária: Ação De Obrigação De Fazer C/c Compensação Por Danos Morais) / Decisão/julgamento Do Agravo Em Recurso Especial (conhecimento E Provimento Parcial Do Agravo; Recurso Especial Conhecido E Desprovido)
Outcome
Torno sem efeito a decisão de fls. 877/879 (e-STJ). Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e desprovido (conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento).
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura Assistencial, Terapia Ocupacional, Órtese, Danos Morais, Tutela De Urgência
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processual Civil Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura Assistencial Terapia Ocupacional +3 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Agravante

J.R.S.L

Agravado

D.de S. L F

Agravado

F S R

Agravado

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial (originária: Ação De Obrigação De Fazer C/c Compensação Por Danos Morais) / Decisão/julgamento Do Agravo Em Recurso Especial (conhecimento E Provimento Parcial Do Agravo; Recurso Especial Conhecido E Desprovido)

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxativa vs exemplificativa)
  2. 2 obrigatoriedade de cobertura de tratamento e exames prescritos para doença coberta pelo contrato
  3. 3 obrigatoriedade de custeio de órtese não ligada ao ato cirúrgico

Ratio Decidendi

Por entender que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza exemplificativa e que o CDC e a Lei 9.656/1998 protegem o consumidor/segurado, a recusa de cobertura de exame e a limitação de sessões de terapias prescritas para doença coberta pelo contrato são consideradas abusivas; assim, a operadora deve custear o tratamento prescrito pelo médico e a decisão recorrida foi reformada em parte, com conhecimento do agravo e desprovimento do recurso especial na extensão conhecida.

Court Disposition

Torno sem efeito a decisão de fls. 877/879 (e-STJ). Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e desprovido (conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento).

Orders

  • Tornar sem efeito a decisão de fls. 877/879 (e-STJ)
  • Conhecer do agravo e conhecer parcialmente do recurso especial; negar provimento ao recurso especial na extensão conhecida