EREsp 1970133 - DECISAO

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O recurso especial foi desprovido porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência da Terceira Turma do STJ: o rol da ANS é exemplificativo e a operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento necessário e prescrito pelo médico quando a doença é coberta pelo contrato, sendo abusiva a exclusão de cobertura ou limitação que impeça tratamento adequado; assim manteve-se a condenação para custeio ou reembolso nos limites contratuais e as demais providências da sentença e do acórdão recorrido.

Parties
Autor: MARTIM ROMBACH CAMPANHA (MARTIM); Ré: UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
07 December 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer / Julgamento De Recurso Especial (stj) Recurso Especial Não Provido
Outcome
recurso especial não provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Recusa De Cobertura, Rol Da ANS, Cláusula Abusiva, Tratamentos Prescritos Por Médico, Reembolso, Honorários Advocatícios
Direito Civil Processual Civil Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Planos De Saúde Recusa De Cobertura Rol Da ANS Cláusula Abusiva +3 more

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Parties

MARTIM ROMBACH CAMPANHA (MARTIM)

Autor

UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Julgamento De Recurso Especial (stj) Recurso Especial Não Provido

Legal Issues

  1. 1 Se a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento prescrito
  2. 2 Se a operadora pode substituir a escolha terapêutica do médico assistente
  3. 3 Abusividade de cláusula contratual que exclui tratamentos necessários

Ratio Decidendi

O recurso especial foi desprovido porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência da Terceira Turma do STJ: o rol da ANS é exemplificativo e a operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento necessário e prescrito pelo médico quando a doença é coberta pelo contrato, sendo abusiva a exclusão de cobertura ou limitação que impeça tratamento adequado; assim manteve-se a condenação para custeio ou reembolso nos limites contratuais e as demais providências da sentença e do acórdão recorrido.

Court Disposition

recurso especial não provido

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial
  • Mantida a sentença e o acórdão que condenaram a UNIMED a cobrir, por tempo indeterminado, os tratamentos solicitados pelo autor na rede credenciada ou, se não for possível, mediante reembolso nos limites do contrato, bem como ao reembolso das quantias já despendidas relativas a tratamentos realizados em rede privada