AREsp 2500948 - DECISAO

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O acórdão recorrido foi mantido quanto ao reembolso da órtese craniana em razão de entender que, na hipótese de plagiocefalia posicional, a órtese é alternativa menos invasiva à cirurgia e está abrangida pela cobertura contratual; porém, a condenação por danos morais foi afastada porque a recusa decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato. Ademais, determinadas teses relativas ao ônus probatório e limitação de reembolso não foram prequestionadas, atraindo as Súmulas 282 e 356 do STF, motivo pelo qual o recurso especial foi conhecido em parte e provido parcialmente para excluir a condenação por danos morais, ficando mantido o reembolso e distribuída sucumbência recíproca.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 March 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão
Outcome
Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Órtese Craniana, Dano Moral, Prequestionamento, Interpretação Contratual Razoável, Ônus Da Prova
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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de custeio de órtese craniana substitutiva de cirurgia por operadora de plano de saúde
  2. 2 Cabimento de indenização por danos morais em caso de recusa de cobertura
  3. 3 Prequestionamento de matérias para admissibilidade de recurso especial (Súmulas 282 e 356 do STF)

Ratio Decidendi

O acórdão recorrido foi mantido quanto ao reembolso da órtese craniana em razão de entender que, na hipótese de plagiocefalia posicional, a órtese é alternativa menos invasiva à cirurgia e está abrangida pela cobertura contratual; porém, a condenação por danos morais foi afastada porque a recusa decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato. Ademais, determinadas teses relativas ao ônus probatório e limitação de reembolso não foram prequestionadas, atraindo as Súmulas 282 e 356 do STF, motivo pelo qual o recurso especial foi conhecido em parte e provido parcialmente para excluir a condenação por danos morais, ficando mantido o reembolso e distribuída sucumbência recíproca.

Court Disposition

Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento

Orders

  • Manutenção da condenação da operadora ao reembolso da órtese craniana indicada
  • Afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais