AREsp 2545522 - DECISAO

AREsp 2545522 - DECISAO

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para, mantendo-se o reconhecimento da urgência e da ausência de vagas na rede credenciada que justificaram a internação, limitar o reembolso das despesas efetuadas em estabelecimento não credenciado aos preços constantes da tabela do plano de saúde, em observância ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e à jurisprudência do STJ; demais pontos da decisão de origem foram mantidos, inclusive a coparticipação a partir do 31º dia e a redução da verba indenizatória para R$ 5.000,00.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.; Recorrido: Frederico de Vasconcelos Pinto da Luz
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
27 August 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Parcial Provimento Do Agravo Em Recurso Especial
Outcome
Agravo conhecido e parcialmente provido para limitar o reembolso aos preços constantes da tabela do plano de saúde.
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso, Cobertura Assistencial, Urgência E Emergência, Ônus Da Prova, Cláusulas Contratuais, Danos Morais
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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente

Frederico de Vasconcelos Pinto da Luz

Recorrido

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Parcial Provimento Do Agravo Em Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 admissibilidade de reembolso integral por internação fora da rede credenciada
  2. 2 limitação do reembolso aos valores da tabela do plano (art. 12, VI, Lei 9.656/1998)
  3. 3 alegação de negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022 CPC/2015)

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para, mantendo-se o reconhecimento da urgência e da ausência de vagas na rede credenciada que justificaram a internação, limitar o reembolso das despesas efetuadas em estabelecimento não credenciado aos preços constantes da tabela do plano de saúde, em observância ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e à jurisprudência do STJ; demais pontos da decisão de origem foram mantidos, inclusive a coparticipação a partir do 31º dia e a redução da verba indenizatória para R$ 5.000,00.

Court Disposition

Agravo conhecido e parcialmente provido para limitar o reembolso aos preços constantes da tabela do plano de saúde.

Orders

  • Limitar o reembolso dos valores despendidos em rede não credenciada aos preços constantes da tabela do plano de saúde.
  • Manter a condenação da ré ao custeio da internação, observada a coparticipação do segurado a partir do 31º dia, e a possibilidade de transferência do paciente para clínica credenciada tão logo haja vaga.