AREsp 2630348 - DECISAO

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O recurso especial não prospera: foi verificada ausência de prequestionamento quanto ao art. 23-A da Lei nº 11.343/2006 e, quanto ao mérito da obrigação de reembolso, trata-se de matéria dependente de interpretação contratual e exame fático-probatório, vedada à substituição pelo STJ (Súmulas 5 e 7). Mantida a conclusão do Tribunal de origem de que a operadora é responsável pelo custeio integral apenas até 01.09.2022, devendo observar-se, quanto aos dias subsequentes, os limites contratuais, inclusive a cláusula de coparticipação de 50% a partir do 31º dia (Tema 1032). Foi determinada também a majoração dos honorários sucumbenciais para R$ 1.870,00.

Parties
Agravante: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
12 September 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Agravo conhecido quanto à admissibilidade do recurso especial; recurso especial não provido (insurgência não merece prosperar).
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Assistencial, Internação Psiquiátrica, Reembolso, Coparticipação, Prequestionamento, Honorários Sucumbenciais
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Parties

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 incidência do requisito de prequestionamento quanto ao art. 23-A da Lei nº 11.343/2006
  2. 2 obrigação do plano de saúde de custear internação em estabelecimento não credenciado
  3. 3 aplicabilidade de cláusula contratual de coparticipação (Tema 1032/STJ)

Ratio Decidendi

O recurso especial não prospera: foi verificada ausência de prequestionamento quanto ao art. 23-A da Lei nº 11.343/2006 e, quanto ao mérito da obrigação de reembolso, trata-se de matéria dependente de interpretação contratual e exame fático-probatório, vedada à substituição pelo STJ (Súmulas 5 e 7). Mantida a conclusão do Tribunal de origem de que a operadora é responsável pelo custeio integral apenas até 01.09.2022, devendo observar-se, quanto aos dias subsequentes, os limites contratuais, inclusive a cláusula de coparticipação de 50% a partir do 31º dia (Tema 1032). Foi determinada também a majoração dos honorários sucumbenciais para R$ 1.870,00.

Court Disposition

Agravo conhecido quanto à admissibilidade do recurso especial; recurso especial não provido (insurgência não merece prosperar).

Orders

  • Majoram-se os honorários sucumbenciais para R$ 1.870,00, atualizados desde o arbitramento na origem, observada eventual gratuidade de justiça.
  • Publique-se.