REsp 2161232 - DECISAO

REsp 2161232 - DECISAO

A psicopedagogia deve ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, cujas consultas/sessões são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras, especialmente no tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA; todavia, salvo previsão contratual expressa, tal cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, razão pela qual a recusa da operadora foi mantida e o recurso especial foi conhecido e negado provimento (Súmula 568/STJ).

Parties
Recorrente: M J DA S A; Recorrida: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
10 October 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado (conhecimento E Não Provimento)
Outcome
Recurso especial conhecido e não provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Assistencial, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Psicopedagogia, Assistente Terapêutico, Rol Da ANS, Resoluções Normativas Da ANS
Direitos Constitucional Civil Consumidor Planos De Saúde Cobertura Assistencial Transtorno Do Espectro Autista (tea) Psicopedagogia Assistente Terapêutico +2 more

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Parties

M J DA S A

Recorrente

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado (conhecimento E Não Provimento)

Legal Issues

  1. 1 violação aos arts. 10, § 13, 12, I, "b", da Lei 9.656/98 (alegação do recorrente)
  2. 2 obrigatoriedade de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar
  3. 3 natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e exceções à taxatividade

Ratio Decidendi

A psicopedagogia deve ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, cujas consultas/sessões são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras, especialmente no tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA; todavia, salvo previsão contratual expressa, tal cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, razão pela qual a recusa da operadora foi mantida e o recurso especial foi conhecido e negado provimento (Súmula 568/STJ).

Court Disposition

Recurso especial conhecido e não provido

Orders

  • Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento (art. 932, IV, "a", CPC, e Súmula 568/STJ)
  • Majorar honorários sucumbenciais para 14% sobre o valor da causa (art. 85, § 11, CPC)