AREsp 2566603 - DECISAO

AREsp 2566603 - DECISAO

Havendo situação emergencial em que a menor foi encaminhada ao hospital mais próximo (Hospital São Lucas a 1,5 km) e não sendo razoável exigir que terceiros verificassem o credenciamento do estabelecimento, a operadora de plano de saúde deve ressarcir as despesas médicas mediante reembolso, limitado à tabela da prestadora; contudo, a recusa de atendimento fundada em interpretação razoável do contrato não configura dano moral indenizável.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 October 2024
Procedural Posture
Ação Indenizatória / Agravo Em Recurso Especial Conhecido E Provido Parcialmente
Outcome
Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso, Dano Moral, Urgência E Emergência
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Saúde Suplementar Planos De Saúde Reembolso Dano Moral Urgência E Emergência

Case Brief

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Procedural Posture

Ação Indenizatória / Agravo Em Recurso Especial Conhecido E Provido Parcialmente

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de reembolso por plano de saúde em caso de atendimento de urgência em hospital não credenciado
  2. 2 Configuração de dano moral pela negativa de cobertura ou reembolso
  3. 3 Limitação do reembolso aos preços/tabela da prestadora

Ratio Decidendi

Havendo situação emergencial em que a menor foi encaminhada ao hospital mais próximo (Hospital São Lucas a 1,5 km) e não sendo razoável exigir que terceiros verificassem o credenciamento do estabelecimento, a operadora de plano de saúde deve ressarcir as despesas médicas mediante reembolso, limitado à tabela da prestadora; contudo, a recusa de atendimento fundada em interpretação razoável do contrato não configura dano moral indenizável.

Court Disposition

Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial.

Orders

  • Determinar o reembolso do valor antecipado para o custeio do atendimento, limitado à tabela da prestadora de assistência à saúde.
  • Intimem-se.