REsp 2172025 - DECISAO

REsp 2172025 - DECISAO

O STJ concluiu que, diante das normas e comunicações da ANS (incluindo RN 469/2021, RN 539/2022 e RN 541/2022) e da jurisprudência consolidada, é devida a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive sessões de profissionais como psicólogos; contudo, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatório salvo previsão contratual expressa. Mantida também a condenação por danos morais quando comprovada abusividade da recusa e sofrimento imposto ao paciente.

Parties
Recorrente: ASSOCIACAO ASSISTENCIAL DE SAUDE SUPLEMENTAR-CRUZ AZUL SAUDE; Autor/recorrido: M M O
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 October 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Conhecido Parcialmente E Provido Em Parte Pelo STJ (decisão De Mérito)
Outcome
CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, DOU-LHE PROVIMENTO, para restabelecer a sentença quanto ao capítulo da exclusão de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantida a sucumbência estabelecida no acórdão.
Legal Topics
Planos De Saúde, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Terapias Multidisciplinares, Psicopedagogia, Acompanhante Terapêutico, Rol Da ANS, Danos Morais
Direito Civil Direito Da Saúde Processo Civil Planos De Saúde Transtorno Do Espectro Autista (tea) Terapias Multidisciplinares Psicopedagogia Acompanhante Terapêutico +2 more

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Parties

ASSOCIACAO ASSISTENCIAL DE SAUDE SUPLEMENTAR-CRUZ AZUL SAUDE

Recorrente

M M O

Autor/recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Conhecido Parcialmente E Provido Em Parte Pelo STJ (decisão De Mérito)

Legal Issues

  1. 1 obrigação de cobertura de terapias multidisciplinares para TEA
  2. 2 taxatividade do rol da ANS e seus limites
  3. 3 cobertura de psicopedagogia em ambiente clínico versus escolar/domiciliar

Ratio Decidendi

O STJ concluiu que, diante das normas e comunicações da ANS (incluindo RN 469/2021, RN 539/2022 e RN 541/2022) e da jurisprudência consolidada, é devida a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive sessões de profissionais como psicólogos; contudo, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatório salvo previsão contratual expressa. Mantida também a condenação por danos morais quando comprovada abusividade da recusa e sofrimento imposto ao paciente.

Court Disposition

CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, DOU-LHE PROVIMENTO, para restabelecer a sentença quanto ao capítulo da exclusão de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantida a sucumbência estabelecida no acórdão.

Orders

  • Restabelecer a sentença quanto à exclusão de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar
  • Manter a condenação da recorrente ao pagamento de danos morais (valor fixado pelo tribunal de origem)