AREsp 2456060 - ACORDAO

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Reconsiderada a decisão monocrática por entender que a agravante indicou ofensa ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e divergência jurisprudencial; mantida a orientação de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais de urgência/emergência e quando não possível a utilização da rede, mas limitado aos valores da tabela contratual; assim, deu-se provimento ao agravo interno para conhecer em parte do recurso especial e reconhecer o dever de reembolso, limitado à tabela do contrato, das despesas realizadas no Hospital Albert Einstein até a ocorrência do upgrade do plano contratado; a pretensão sobre mensalidades restou prejudicada por deficiência de...

Parties
Agravante: UNIMED NOROESTE DO PARANÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Agravados: AUTORES
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
13 December 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão
Outcome
Agravo interno provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Urgência E Emergência, Rede Credenciada, Contrato, Súmula 284 STF, Súmula 7 STJ
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Suplementar Planos De Saúde Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Urgência E Emergência Rede Credenciada Contrato +2 more

Case Brief

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Parties

UNIMED NOROESTE DO PARANÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

AUTORES

Agravados

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão

Legal Issues

  1. 1 cabimento do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada
  2. 2 alcance do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998
  3. 3 limitação do reembolso à tabela contratual

Ratio Decidendi

Reconsiderada a decisão monocrática por entender que a agravante indicou ofensa ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e divergência jurisprudencial; mantida a orientação de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais de urgência/emergência e quando não possível a utilização da rede, mas limitado aos valores da tabela contratual; assim, deu-se provimento ao agravo interno para conhecer em parte do recurso especial e reconhecer o dever de reembolso, limitado à tabela do contrato, das despesas realizadas no Hospital Albert Einstein até a ocorrência do upgrade do plano contratado; a pretensão sobre mensalidades restou prejudicada por deficiência de...

Court Disposition

Agravo interno provido

Orders

  • Reconsiderar a decisão de fls. 518-520 e conhecer em parte do recurso especial
  • Dar parcial provimento ao recurso especial para reconhecer ser devido o reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas realizadas no Hospital Albert Einstein até a ocorrência do upgrade do plano contratado, limitado aos valores estabelecidos na tabela de preços do contrato