REsp 2091164 - DECISAO

REsp 2091164 - DECISAO

O Tribunal concluiu que, ante a expressa requisição médica, a negativa de cobertura do exame de sequenciamento genético foi abusiva e injustificada; que a Lei 14.454/2022 e a RN-ANS n. 465/2021 autorizam cobertura de procedimentos não constantes estritamente do rol quando presentes critérios técnicos e indicação médica; que a ré não comprovou a desnecessidade do procedimento nem existência de substituto eficaz; resultando no dever de ressarcir as despesas e na configuração de dano moral, razão pela qual negou provimento ao recurso especial.

Parties
Recorrente: ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS; Recorrido: Milena dos Santos Macedo (autora)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 January 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Recurso Especial (nego Provimento)
Outcome
nego provimento ao recurso especial
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura De Procedimentos Não Constantes Do Rol Da ANS, Sequenciamento Genético, Dano Moral, Ressarcimento/reembolso, Rol Da ANS E Lei 14.454/2022
Direito Da Saúde Direito Civil Direito Processual Civil Direito Administrativo Planos De Saúde Cobertura De Procedimentos Não Constantes Do Rol Da ANS Sequenciamento Genético Dano Moral +2 more

Case Brief

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Parties

ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

Recorrente

Milena dos Santos Macedo (autora)

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Recurso Especial (nego Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de exame de sequenciamento genético por plano de saúde
  2. 2 Efeito do rol da ANS e alcance da Lei n. 14.454/2022
  3. 3 Caracterização de dano moral pela recusa de cobertura

Ratio Decidendi

O Tribunal concluiu que, ante a expressa requisição médica, a negativa de cobertura do exame de sequenciamento genético foi abusiva e injustificada; que a Lei 14.454/2022 e a RN-ANS n. 465/2021 autorizam cobertura de procedimentos não constantes estritamente do rol quando presentes critérios técnicos e indicação médica; que a ré não comprovou a desnecessidade do procedimento nem existência de substituto eficaz; resultando no dever de ressarcir as despesas e na configuração de dano moral, razão pela qual negou provimento ao recurso especial.

Court Disposition

nego provimento ao recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial
  • Majo­ro os honorários advocatícios devidos de 15% para 17% sobre o valor da condenação