AREsp 2819355 - DECISAO

AREsp 2819355 - DECISAO

O tribunal verificou que, em situação de emergência, o beneficiário havia cumprido o prazo de 24 horas de carência, tornando indevida a negativa de internação; é abusiva a cláusula que limita a internação a 12 horas conforme súmula 302 e 597 do STJ; entretanto, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela contratada, razão pela qual o agravo foi conhecido e provido parcialmente para limitar o reembolso ao valor da tabela contratada.

Parties
Agravante: PROMED - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 April 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Conhecimento E Provimento Parcial Do Agravo, Com Julgamento Quanto Ao Reembolso
Outcome
Conheço do agravo e dou-lhe parcial provimento para limitar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada ao valor da tabela contratada.
Legal Topics
Planos De Saúde, Carência, Reembolso De Despesas Médicas, Cláusula Abusiva, Responsabilidade Solidária
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Carência Reembolso De Despesas Médicas Cláusula Abusiva Responsabilidade Solidária

Case Brief

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Parties

PROMED - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Conhecimento E Provimento Parcial Do Agravo, Com Julgamento Quanto Ao Reembolso

Legal Issues

  1. 1 legitimidade passiva da administradora de benefícios
  2. 2 validade da carência de 24 horas em caso de emergência
  3. 3 abusividade de cláusula que limita internação a 12 horas

Ratio Decidendi

O tribunal verificou que, em situação de emergência, o beneficiário havia cumprido o prazo de 24 horas de carência, tornando indevida a negativa de internação; é abusiva a cláusula que limita a internação a 12 horas conforme súmula 302 e 597 do STJ; entretanto, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela contratada, razão pela qual o agravo foi conhecido e provido parcialmente para limitar o reembolso ao valor da tabela contratada.

Court Disposition

Conheço do agravo e dou-lhe parcial provimento para limitar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada ao valor da tabela contratada.

Orders

  • Limitar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada ao valor da tabela contratada.
  • Publique-se.