AREsp 2963599 - DECISAO

AREsp 2963599 - DECISAO

As cláusulas contratuais ambíguas em contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão devem ser interpretadas em favor do beneficiário; a ausência de adaptação de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta o dever de cobertura de tratamentos prescritos quando a doença está abrangida pelo contrato; e o rol da ANS pode ser mitigado em situações excepcionais, de modo que a negativa de fornecimento de medicamento necessário é abusiva.

Parties
Agravante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL; Agravado: LUIS PAULO LOPES SANTANA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 August 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão: Agravo Conhecido; Recurso Especial Parcialmente Conhecido E, Nessa Parte, Não Provido
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido.
Legal Topics
Planos De Saúde, Negativa De Cobertura De Medicamento, Entidade De Autogestão, Rol Da ANS, Interpretação De Cláusulas Contratuais, Função Social Do Contrato
Direito Civil Processo Civil Direito Da Saúde Direito Contratual Planos De Saúde Negativa De Cobertura De Medicamento Entidade De Autogestão Rol Da ANS +2 more

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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Agravante

LUIS PAULO LOPES SANTANA

Agravado

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão: Agravo Conhecido; Recurso Especial Parcialmente Conhecido E, Nessa Parte, Não Provido

Legal Issues

  1. 1 se contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado afasta obrigação de fornecimento do medicamento prescrito
  2. 2 legalidade da negativa de cobertura baseada em cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar não previstos no rol da ANS
  3. 3 aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a entidades de autogestão

Ratio Decidendi

As cláusulas contratuais ambíguas em contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão devem ser interpretadas em favor do beneficiário; a ausência de adaptação de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta o dever de cobertura de tratamentos prescritos quando a doença está abrangida pelo contrato; e o rol da ANS pode ser mitigado em situações excepcionais, de modo que a negativa de fornecimento de medicamento necessário é abusiva.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido.

Orders

  • Conheço do agravo
  • Conheço parcialmente do recurso especial