AREsp 3022212 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo interposto pela operadora e não se conheceu do Recurso Especial por incidência da Súmula 7 do STJ, visto que o provimento do recurso demandaria o reexame do acervo fático-probatório; manteve-se o entendimento de que, havendo indicação médica e não comprovada na rede a existência de profissional especializado, a operadora deve arcar com o custeio do tratamento ou com os custos do profissional especializado fora da rede.

Parties
Recorrente: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 October 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Admissibilidade (conhecimento Do Agravo E Não Conhecimento Do Recurso Especial)
Outcome
Conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Legal Topics
Planos De Saúde, Custeio De Tratamento Fora Da Rede Credenciada, Cobertura Assistencial, Reexame De Provas (súmula 7)
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Processo Civil Planos De Saúde Custeio De Tratamento Fora Da Rede Credenciada Cobertura Assistencial Reexame De Provas (súmula 7)

Case Brief

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Parties

UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

autor

Recorrido

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Admissibilidade (conhecimento Do Agravo E Não Conhecimento Do Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 Obrigação da operadora de saúde de custear tratamento fora da rede credenciada quando houver indicação médica e ausência de profissional especializado na rede
  2. 2 Aplicação do art. 12 da Lei 9.656/98 quanto à excepcionalidade do custeio fora da rede credenciada
  3. 3 Abusividade da negativa de cobertura prevista em súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo interposto pela operadora e não se conheceu do Recurso Especial por incidência da Súmula 7 do STJ, visto que o provimento do recurso demandaria o reexame do acervo fático-probatório; manteve-se o entendimento de que, havendo indicação médica e não comprovada na rede a existência de profissional especializado, a operadora deve arcar com o custeio do tratamento ou com os custos do profissional especializado fora da rede.

Court Disposition

Conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.

Orders

  • Publique-se.
  • Intimem-se.