EREsp 1897465 - DECISAO

EREsp 1897465 - DECISAO

A Turma reafirmou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a negativa de cobertura de procedimento adequado indicado pelo médico assistente é abusiva quando o tratamento é necessário para doença coberta pelo contrato; por isso, nega provimento ao recurso especial da operadora, mantendo o entendimento de que a seguradora deve custear tratamentos necessários indicados por profissionais habilitados, salvo quando comprovado caráter não terapêutico do procedimento (ex.: pilates).

Parties
Recorrente: UNIMED FRANCA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial (terceira Turma Do Stj)
Outcome
negado provimento ao recurso especial
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Assistencial, Rol Da ANS, Recusa De Cobertura, Obrigação De Fazer
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Planos De Saúde Cobertura Assistencial Rol Da ANS Recusa De Cobertura Obrigação De Fazer

Case Brief

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Parties

UNIMED FRANCA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial (terceira Turma Do Stj)

Legal Issues

  1. 1 caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
  2. 2 abusividade da negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico
  3. 3 competência do médico assistente para indicar tratamento

Ratio Decidendi

A Turma reafirmou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a negativa de cobertura de procedimento adequado indicado pelo médico assistente é abusiva quando o tratamento é necessário para doença coberta pelo contrato; por isso, nega provimento ao recurso especial da operadora, mantendo o entendimento de que a seguradora deve custear tratamentos necessários indicados por profissionais habilitados, salvo quando comprovado caráter não terapêutico do procedimento (ex.: pilates).

Court Disposition

negado provimento ao recurso especial

Orders

  • Nega-se provimento ao recurso especial.
  • Majoração dos honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (R$ 20.000,00), em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.