REsp 1885476 - ACORDAO

REsp 1885476 - ACORDAO

Como o paciente foi submetido a cirurgia de urgência em hospital pertencente à rede credenciada da operadora, a agravada deve suportar integralmente as despesas hospitalares e efetuar o pagamento diretamente ao hospital; a limitação do reembolso às tabelas contratadas aplica‑se apenas quando o atendimento ocorrer em estabelecimento não credenciado.

Parties
AGRAVANTE: CHRISTINA DE ALCÂNTARA RIBEIRO COSTA; AGRAVANTE: LUIZ OCTÁVIO RIBEIRO COSTA; AGRAVADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A; Interes.: SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS - HOSPITAL SIRIO LIBANES
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 March 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Colegiado (quarta Turma) Acórdão
Outcome
Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial da operadora de saúde.
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso, Cobertura Integral, Internação Hospitalar, Hospital Credenciado, Urgência E Emergência
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Parties

CHRISTINA DE ALCÂNTARA RIBEIRO COSTA

AGRAVANTE

LUIZ OCTÁVIO RIBEIRO COSTA

AGRAVANTE

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

AGRAVADO

SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS - HOSPITAL SIRIO LIBANES

Interes.

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Colegiado (quarta Turma) Acórdão

Legal Issues

  1. 1 Cabe reembolso limitado às tabelas quando internação em estabelecimento não credenciado?
  2. 2 É devida cobertura integral quando internação e cirurgia de urgência ocorrem em hospital credenciado?
  3. 3 Qual o ônus da prova quanto ao credenciamento do hospital?

Ratio Decidendi

Como o paciente foi submetido a cirurgia de urgência em hospital pertencente à rede credenciada da operadora, a agravada deve suportar integralmente as despesas hospitalares e efetuar o pagamento diretamente ao hospital; a limitação do reembolso às tabelas contratadas aplica‑se apenas quando o atendimento ocorrer em estabelecimento não credenciado.

Court Disposition

Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial da operadora de saúde.

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
  • Mantida a cobertura integral das despesas hospitalares realizadas em caráter de urgência em hospital da rede credenciada