REsp 1931537 - DECISAO

REsp 1931537 - DECISAO

Houve compreensão de que, embora existam posições sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados por médico mesmo quando não constantes do rol da ANS, no caso concreto a matéria envolvia questão eminentemente técnica não dirimida em instrução probatória. Por isso, anulou-se a sentença e o acórdão para determinar a obtenção de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e ofício à ANS, a fim de aferir, à luz do rol da ANS e da Saúde Baseada em Evidências, se os medicamentos pleiteados caracterizam-se como cobertura não obrigatória ou se constam no rol, antes de decidir definitivamente sobre a obrigação de custeio.

Parties
Recorrente: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA.; Autor: Autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 May 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Medicamentos, Uso Off Label / Experimental, Prova Pericial E Nota Técnica (nat Jus), Execução Do Contrato E Equilíbrio Econômico Atuarial
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Processual Civil Direito Administrativo Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Medicamentos +3 more

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Parties

PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

Recorrente

Autor

Autor

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Se a negativa de cobertura de medicamentos não constantes do rol da ANS é legítima
  2. 2 Se a alegação de uso experimental ou off label afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde
  3. 3 Se, diante de questão eminentemente técnica, a causa exige instrução probatória técnica (perícia/nota técnica do NAT-JUS) antes de decidir sobre a cobertura

Ratio Decidendi

Houve compreensão de que, embora existam posições sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados por médico mesmo quando não constantes do rol da ANS, no caso concreto a matéria envolvia questão eminentemente técnica não dirimida em instrução probatória. Por isso, anulou-se a sentença e o acórdão para determinar a obtenção de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e ofício à ANS, a fim de aferir, à luz do rol da ANS e da Saúde Baseada em Evidências, se os medicamentos pleiteados caracterizam-se como cobertura não obrigatória ou se constam no rol, antes de decidir definitivamente sobre a obrigação de custeio.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Anular o acórdão recorrido e a sentença
  • Determinar o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem (NAT-JUS) para avaliar, à luz do rol da ANS e dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, a questão técnica subjacente