REsp 1938942 - DECISAO

REsp 1938942 - DECISAO

O recurso especial foi provido para afastar o reembolso integral fixado pelo Tribunal de origem, entendendo-se que a operadora deve arcar com as despesas médico-hospitalares apenas na extensão das obrigações contratuais pactuadas para a segmentação ambulatorial, limitando-se o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas conforme a segmentação contratada, observados os preços praticados por profissionais/hospitais credenciados, a serem apurados em liquidação de sentença; manteve-se a sucumbência recíproca e honorários de 15%.

Parties
Recorrente: MEMORIAL SAÚDE LTDA; Recorrido: Estado do Rio de Janeiro; Recorrido: Município do Rio de Janeiro
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 June 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento/decisão
Outcome
Recurso especial provido em parte
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura De Urgência E Emergência, Cláusula Abusiva, Segmentação Ambulatorial, Internação Hospitalar, Reembolso
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Cobertura De Urgência E Emergência Cláusula Abusiva Segmentação Ambulatorial Internação Hospitalar +1 more

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Parties

MEMORIAL SAÚDE LTDA

Recorrente

Estado do Rio de Janeiro

Recorrido

Município do Rio de Janeiro

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento/decisão

Legal Issues

  1. 1 Lícita a cláusula de contrato de plano de saúde ambulatorial que limita a cobertura de atendimento de urgência e emergência a 12 horas?
  2. 2 Aplicabilidade do art. 35-C da Lei 9.656/1998 para impor cobertura ilimitada de internação em plano ambulatorial?
  3. 3 Incidência do art. 12, II, a, da Lei 9.656/1998 e da Súmula 302/STJ sobre segmentação ambulatorial?

Ratio Decidendi

O recurso especial foi provido para afastar o reembolso integral fixado pelo Tribunal de origem, entendendo-se que a operadora deve arcar com as despesas médico-hospitalares apenas na extensão das obrigações contratuais pactuadas para a segmentação ambulatorial, limitando-se o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas conforme a segmentação contratada, observados os preços praticados por profissionais/hospitais credenciados, a serem apurados em liquidação de sentença; manteve-se a sucumbência recíproca e honorários de 15%.

Court Disposition

Recurso especial provido em parte

Orders

  • Dá-se provimento ao recurso especial para reformar o acórdão e afastar o reembolso integral.
  • A recorrente deve arcar com o pagamento das despesas médico-hospitalares observando-se a limitada cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 (doze) horas, considerando-se os preços praticados pelos profissionais e estabelecimentos credenciados, a serem apurados em fase de liquidação de sentença.