EREsp 1946256 - DECISAO

EREsp 1946256 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque o contrato não contém exclusão expressa do fornecimento da bomba de insulina, os relatórios médicos comprovam a necessidade e o risco de vida da paciente, e a recusa baseada apenas na ausência do equipamento no rol da ANS revela abusividade; o rol da ANS é exemplificativo e a operadora não pode recusar custeio de tratamento necessário e indicado pelo médico assistente.

Parties
Recorrente: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
17 August 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Nego Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
nego provimento ao recurso especial
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Negativa De Cobertura, Obrigatoriedade De Tratamento Indicado Pelo Médico Assistente, Cláusulas Limitativas De Cobertura, Função Social Do Contrato, Honorários Advocatícios (art. 85, § 11, Cpc/2015)
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processo Civil Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Negativa De Cobertura Obrigatoriedade De Tratamento Indicado Pelo Médico Assistente +3 more

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Parties

UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Nego Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Pode o plano de saúde negar cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS?
  2. 2 É abusiva cláusula contratual que limita a cobertura ao rol de procedimentos da ANS?
  3. 3 Quando é exigível o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, indicado pelo médico assistente?

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque o contrato não contém exclusão expressa do fornecimento da bomba de insulina, os relatórios médicos comprovam a necessidade e o risco de vida da paciente, e a recusa baseada apenas na ausência do equipamento no rol da ANS revela abusividade; o rol da ANS é exemplificativo e a operadora não pode recusar custeio de tratamento necessário e indicado pelo médico assistente.

Court Disposition

nego provimento ao recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Em observância ao art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, deixo de majorar os honorários advocatícios, haja vista que, na origem, já foram estipulados no patamar máximo.