EREsp 2101008 - ACORDAO

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Os argumentos do agravo interno não infirmaram a decisão agravada: na hipótese concreta, ainda que a autora tenha realizado tratamento fora da rede credenciada em razão de quadro grave e de suposta inércia da operadora, a jurisprudência desta Corte e o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 impõem a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual, razão pela qual se manteve o provimento parcial anterior que restringiu o reembolso aos valores contratuais.

Parties
Autora (agravante): ANA BEATRIZ QUEIROZ DA MOTTA; Ré (recorrente): UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 May 2024
Procedural Posture
Agravo Interno Nos Embargos De Declaração No Recurso Especial / Julgamento Colegiado (quarta Turma) Sessão Virtual De 14/05/2024 a 20/05/2024; Agravo Interno Apreciado E Desprovido
Outcome
Agravo interno desprovido; mantida a decisão que limitou o reembolso aos valores previstos em contrato
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso, Rede Credenciada, Obrigação De Fazer, Art. 12, VI, Lei N. 9.656/1998, Súmulas 5, 7 E 83/stj
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso Rede Credenciada Obrigação De Fazer Art. 12, Vi, Lei N. 9.656/1998 +1 more

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Parties

ANA BEATRIZ QUEIROZ DA MOTTA

Autora (agravante)

UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Ré (recorrente)

Procedural Posture

Agravo Interno Nos Embargos De Declaração No Recurso Especial / Julgamento Colegiado (quarta Turma) Sessão Virtual De 14/05/2024 a 20/05/2024; Agravo Interno Apreciado E Desprovido

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso pelo plano de saúde de despesas com tratamento fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado aos valores previstos no contrato
  2. 2 Aplicabilidade do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ao reembolso em casos de inexistência de estabelecimento credenciado, impossibilidade de uso da rede ou urgência/emergência
  3. 3 Se há impedimento às decisões de direito dada a vedação de reexame de provas por força das Súmulas 5 e 7 do STJ

Ratio Decidendi

Os argumentos do agravo interno não infirmaram a decisão agravada: na hipótese concreta, ainda que a autora tenha realizado tratamento fora da rede credenciada em razão de quadro grave e de suposta inércia da operadora, a jurisprudência desta Corte e o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 impõem a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual, razão pela qual se manteve o provimento parcial anterior que restringiu o reembolso aos valores contratuais.

Court Disposition

Agravo interno desprovido; mantida a decisão que limitou o reembolso aos valores previstos em contrato

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno.
  • Manter a decisão agravada que limitou o reembolso aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.