REsp 1792828 - DECISAO

DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 02/02/2018. Concluso ao gabinete em: 27/11/2023. Ação: declaratória c/c repetição de indébito ajuizada por DALTON BEVILAQUA em face de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. na qual se insurge contra os percentuais de reajuste por idade, por sinistralidade e reajustes anuais aplicados em seu contrato de plano de saúde. Sentença: julgou procedente a demanda para declarar nulo por abusividade o reajuste por faixa etária e condenar a operadora na devolução das quantias pagas a maior. Acórdão: deu provimento ao apelo da recorrente, nos termos da seguinte ementa:. PLANO DE SAÚDE - Reajuste em função da mudança de faixa etária aos 59 anos - Admissibilidade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) - Precedentes da Corte - Sentença reformada - Recurso provido. Embargos de Declaração: opostos pelo recorrente, foram rejeitados. Opostos embargos infringentes pelo recorrido: foram acolhidos, nos termos da seguinte ementa: EMBARGOS INFRINGENTES. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. CONSUMIDOR QUE PRETENDE A NULIDADE DA CLÁUSULA QUE ESTIPULA PERCENTUAL DE REAJUSTE DE 72,04% AO COMPLETAR O BENEFICIÁRIO 59 ANOS DE IDADE. HIPÓTESE EM QUE O CONTRATO, FIRMADO APÓS A VIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 63/2003 DA ANS,NÃO ATENDE AOS PARÂMETROS DE REAJUSTE FIXADOS POR TAL RESOLUÇÃO. CLÁUSULA QUE DEVE SER DECLARADA NULA. REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA QUE CONQUANTO VÁLIDOS, INCLUSIVE PARA BENEFICIÁRIOS IDOSOS, DEVEM ATER-SE AOS PARÂMETROS ESTIPULADOS PELA ANS, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO STJ NO JULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL n.1.568.244. DEVOLUÇÃO DOS VALORES COBRADOS INDEVIDAMENTE, CONTUDO, QUE SE LIMITA AOS VALORES INDEVIDOS EVENTUALMENTE PAGOS APÓS O AJUIZAMENTO DA DEMANDA. PRESUNÇÃO DE CONCORDÂNCIA DO AUTOR COM OS VALORES ANTERIORES. INAPLICABILIDADE DA PENA DE DEVOLUÇÃO EM DOBRO, À AUSÊNCIA DE COMPROVADA MÁ-FÉ. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. Opostos novos embargos de declaração pelo recorrente: foram rejeitados. Recurso especial: alega violação do art 932 do CPC, bem como dissídio jurisprudencial quanto ao disposto no julgamento do Resp 1.568.244/RJ (tema 952). Sustenta a inobservância da necessidade de realização de perícia atuarial a fim de verificar o percentual a ser aplicado, caso considerado inadequado o percentual previsto. Defende a validade do reajuste por idade no contrato de plano de saúde, apontando a ausência de abusividade do reajuste aplicado porque respeitado o disposto na RN 63/2003 da ANS, tendo em vista que a orientação de que a variação compreendida entre a 7ª e a 10ª faixas etárias não pode ser superior à variação entre a 1ª e a 7ª, não implica em mera somatória de percentuais. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Do reajuste por faixa etária A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial Repetitivo 1.568.244/RJ, referente ao Tema 952, firmou entendimento no sentido de que: o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Confira-se, a propósito, a ementa do referido julgado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1.568.244/RJ, 2ª Seção, DJe de 19/12/2016) Ao analisar validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária (Tema 1016 STJ), a Segunda Seção firmou a tese no sentido de: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3º, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão "variação acumulada", referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. Ademais, conforme os Temas 952 e 1016 do STJ, se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. Nesse sentido: REsp 1.568.244/RJ, Segunda Seção, DJe de 19/12/2016; EDcl no AgInt no AREsp 1.138.813/RS, 3ª Turma, DJe de 18/06/2018; AgInt no AREsp 512.230/SP, 4ª Turma, DJe de 21/11/2017; e REsp 1.673.366/RS, 3ª Turma, DJe de 21/08/2017. Na hipótese dos autos, o TJ/SP considerou abusivo o percentual aplicado a partir da seguinte fundamentação: "E, no caso, em que pese os reajustes estejam expressamente previstos no contrato, eles se deram fora dos parâmetros estabelecidos na Resolução n. 63/2003 da ANS, haja vista que os reajustes incidentes entre a sétima e a décima faixa etária (no acumulado de 148,9%) foram superiores àqueles entre a primeira e a sétima (no acumulado de 145,0%), contrariando o artigo 3º, caput, inciso I da sobredita resolução. Destarte, deve-se declarar a nulidade da cláusula 15.1.1 da avença, de sorte que o reajuste da mensalidade ao completar o segurado 59 anos de idade deverá ater-se aos parâmetros estabelecidos pela Resolução n. 63/2003 da ANS. Deve-se, ainda, afastar o reajuste da mensalidade incidente sobre o contrato em comento, voltando a mensalidade ao valor de R$R$ 586,98 ou incidindo sobre esse valor apenas os percentuais de reajuste fixados anualmente pela ANS" (fl. 750, e-STJ). Logo, ao extirpar o reajuste aplicado pela operadora do plano de saúde e autorizar apenas o reajuste determinado pela ANS, sem determinar o efetivo reequilíbrio contratual, o Tribunal de origem decidiu em dissonância com o entendimento dominante sobre o tema nesta Corte, merecendo, portanto, reforma o acórdão recorrido no ponto. Aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e V, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para determinar a apuração do reajuste na fase de cumprimento de sentença, considerada a declaração da abusividade pelas instâncias ordinárias do percentual utilizado pela operadora. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR IDADE. ABUSIVIDADE CONSTATADA. NECESSIDADE DE CÁLCULOS AUTUARIAIS. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação declaratória c/c repetição de indébito. 2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial Repetitivo 1.568.244/RJ (DJe de 19/12/2016), firmou entendimento no sentido de que é válida cláusula em contrato de plano de saúde que prevê reajuste de mensalidade fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, desde que: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (Tema 952/STJ). 3. Nos termos do art. 51, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. Precedentes. 4. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.