REsp 2070496 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO ATÍPICO. TRÊS BENEFICIÁRIOS. SINISTRALIDADE. REAJUSTE. PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. REGRAS. APLICAÇÃO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. ABUSIVIDADE. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS. SÚMULAS Nºs 5 E 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da validade da cláusula e regularidade do reajuste por sinistralidade aplicado ao contrato de plano de saúde coletivo atípico. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, excepcionalmente, é possível que o de plano de saúde coletivo ou empresarial atípico, em virtude do pequeno número de beneficiários, seja tratado como plano individual ou familiar para aplicação do reajuste por sinistralidade. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e cláusulas contratuais, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE S.A. contra a decisão desta relatoria que conheceu parcialmente do recurso especial e negou-lhe provimento. Nas suas razões, a agravante argumenta, em síntese, que inaplicáveis os óbices das Súmulas nºs 568, 5 e 7/STJ. Sustenta a validade das cláusulas que tratam da sinistralidade, tendo demonstrado a necessidade de aplicação do reajuste. Afirma que: "(..) já existe um agrupamento da referida carteira justamente destinado a determinar a fórmula do cálculo para o reajuste da mensalidade, sendo absolutamente equivocada e atécnica a tese de que o reajuste seria calculado tão somente com base no reduzido número de beneficiários e que tal fatos os exporia à exagerada desvantagem" (e-STJ fls. 792/793). Impugnação apresentada às e-STJ fls. 799/803. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO ATÍPICO. TRÊS BENEFICIÁRIOS. SINISTRALIDADE. REAJUSTE. PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. REGRAS. APLICAÇÃO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. ABUSIVIDADE. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS. SÚMULAS Nºs 5 E 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da validade da cláusula e regularidade do reajuste por sinistralidade aplicado ao contrato de plano de saúde coletivo atípico. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, excepcionalmente, é possível que o de plano de saúde coletivo ou empresarial atípico, em virtude do pequeno número de beneficiários, seja tratado como plano individual ou familiar para aplicação do reajuste por sinistralidade. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e cláusulas contratuais, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. VOTO A irresignação não merece prosperar. No caso, o tribunal de origem afastou a aplicação do reajuste por sinistralidade aos seguintes fundamentos: "(..) No mais, extrai-se dos autos que o contrato celebrado entre a empresa Anun Corretora de Seguros Ltda. e a operadora de plano de saúde contemplava, no início, tão somente, 03 (três) beneficiários, todos membros da mesma família (Esposa e filho do sócio da empresa, Sr. Adballah e a requerente Yvette), e após, em novembro de 2017, o seguro passou a ser utilizado somente pela requerente Yvette, caracterizando-se, portanto, a hipótese de "falso coletivo". Com efeito, trata-se de um plano de saúde familiar, travestido de plano empresarial, em que os beneficiários não são empregados da empresa, mas apenas os familiares do sócio, desvirtuando a natureza empresarial do contrato. Em que pese o fato de a contratante ser uma pessoa jurídica, em nada obsta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a empresa figura como estipulante em benefício de seus associados. (..) Deste modo, para que seja possível o reajuste do contrato em valores superiores aos autorizados pela ANS, a operadora do plano de saúde deve demonstrar detalhadamente ao consumidor os fatores que ensejam os reajustes, ou seja, a sinistralidade ocorrida no período, com os respectivos cálculos atuariais, a justificar o reajuste aplicado. Não se admite, tampouco, que o consumidor sequer tenha conhecimento das razões dos reajustes, sendo apenas comunicado da elevação do valor da prestação. Dessa forma, no presente caso, conforme evidenciado pelos documentos juntados, foram aplicados índices desarrazoadamente elevados, se comparados aos fixados pela ANS, sem que a apelada apresentasse quaisquer elementos que comprovassem a necessidade do aumento acima daquele percentual. Assim, sem que haja qualquer comprovação de elevação dos preços de serviços médicos e hospitalares, bem como sem demonstração da elevação de sinistralidade, ônus da prova que competia à ré, o reajuste do plano acima do percentual estipulado pela ANS se mostra abusivo, nos termos dos artigos 39, inciso X, e 51, incisos IV, X e XV do Código de Defesa do Consumidor. (..) Portanto, na ausência da comprovação da necessidade de aumento e na omissão da operadora de saúde em cumprir com a referida Resolução Normativa, o plano em questão deve ser reajustado pelos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais/familiares, devendo a ré ressarcir a autora pelos valores pagos a maior. (..) Portanto, desnaturado o contrato coletivo, e não adotando a operadora de saúde o agrupamento de contratos para poder manter o reajuste por sinistralidade, é de rigor a manutenção da r. sentença, que determinou a aplicação dos reajustes nos termos autorizados pela ANS para os contratos individuais, bem como, a devolução dos valores pagos a maior, nos 03 (três) anos anteriores ao ajuizamento da demanda, já considerando a prescrição de eventuais valores pagos anteriormente, sob pena de enriquecimento ilícito da ré, ora apelada" (fls. 591/600, e-STJ - grifou-se). Observa-se que a conclusão adotada pela Corte Estadual encontra-se em harmonia com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido de que, excepcionalmente, é possível que o de plano de saúde coletivo ou empresarial atípico, em virtude do pequeno número de beneficiários, seja tratado como plano individual ou familiar para aplicação do reajuste por sinistralidade. Ademais, não há como afastar a incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, visto que o acolhimento da pretensão recursal demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCARACTERIZAÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, admite que o contrato de plano de saúde coletivo caracterizado como "falso coletivo" seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhes os critérios de reajustes segundo os índices da ANS. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 2.126.901/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025 - grifou-se) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade dos reajustes realizados pela recorrente e determinou a aplicação dos reajustes anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, considerando que o plano coletivo é atípico e abarca apenas 4 vidas. 2. Esta Corte Superior entende que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. Agravo improvido." (AgInt no AREsp 2.285.008/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCARACTERIZAÇÃO. CONTRATO ATÍPICO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. ABUSIVIDADE DE REAJUSTES RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RESOLUÇÃO DA ANS. NORMATIVO QUE NÃO SE ENQUADRA NO CONCEITO DE LEI FEDERAL A ENSEJAR A INTERPOSIÇÃO DE RECURSO ESPECIAL. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é possível a interposição do recurso especial sob a alegação de violação a resolução da ANS, porquanto resoluções, portarias, circulares e demais atos normativos de hierarquia inferior a decreto não se enquadram no conceito de lei federal. 2. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes. 3. A revisão das conclusões do acórdão estadual - acerca da abusividade dos reajustes realizados no plano de saúde do recorrido, bem como que o contrato sob análise configura falso coletivo - demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 2.060.050/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 21/6/2023 - grifou-se) Assim, não prosperam as alegações postas no presente recurso, incapazes de alterar os fundamentos da decisão impugnada. Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno. É o voto.