REsp 2178852 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional, em face de acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fls. 541-554, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "PALBOCICLIBE" PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA (DIREITA). SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DO REAJUSTE, COM A DEVOLUÇÃO DOS VALORES INDEVIDAMENTE COBRADOS; CONDENAR A OPERADORA A FORNECER O MEDICAMENTO, E JULGOU IMPROCEDENTE A REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DOS AUTORES POSTULANDO A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DA RÉ REQUERENDO A IMPROCEDÊNCIA TOTAL DO PEDIDO. PROVA PERICIAL CONCLUSIVA NO SENTIDO DE QUE "SOB A ÓRBITA DAS CIÊNCIAS ATUARIAS NÃO FOI POSSÍVEL QUE A PRESENTE ANÁLISE PERICIAL ATUARIAL DEMONSTRASSE A NÃO ABUSIVIDADE DO REAJUSTE POR SINISTRALIDADE DE 72,82% APLICADOS PELA RÉ." REVISÃO DO REAJUSTE PELOS PERCENTUAIS APLICADOS PELA ANS AO PLANOS INDIVIDUAIS COM A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COBRADOS INDEVIDAMENTE, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO E À PRÓPRIA SOBREVIVÊNCIA DA AUTORA, CONFORME LAUDO MÉDICO. FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA. REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO SEGURADO, CABENDO AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE O MELHOR TRATAMENTO OU MEDICAMENTO A SER UTILIZADO (VERBETES 211 E 340, DE SÚMULA DO TJRJ). A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA CONSIDERA "ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR A COBERTURA DO MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE, AINDA QUE SE TRATE DE FÁRMACO OFF-LABEL, OU UTILIZADO EM CARÁTER EXPERIMENTAL" (AGINT NO AGINT NO ARESP N. 2.030.294/MS, RELATORA MINISTRA NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 22/11/2022, DJE DE 24/11/2022). DANO MORAL CARACTERIZADO PELOS DISSABORES SUPORTADOS PELAS PARTES EM RAZÃO DA MAJORAÇÃO INDEVIDA DAS MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE, A INVIABILIZAR A CONTINUIDADE DO PAGAMENTO DO SERVIÇO ESSENCIAL, O QUE FOI AGRAVADO EM RELAÇÃO À AUTORA, PORTADORA DE DOENÇA GRAVE E AGRESSIVA, EM TER NEGADA A COBERTURA PARA O SEU TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. FIXO O VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), PARA CADA AUTOR EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. INCIDÊNCIA DE CORREÇÃO MONETÁRIA DESTE JULGADO (SÚMULA 97 DO TJRJ) E JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO (ART. 405 DO CC). DESPESAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS A SEREM SUPORTADOS INTEGRALMENTE PELA RÉ (ART. 85, PARÁGRAFO 2º, DO CPC). PRECEDENTES. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS EM FAVOR DO PATRONO DOS AUTORES (ART. 85, PARÁGRAFO 11 DO CPC). RECURSO DOS AUTORES PROVIDO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados (fls. 574-580, e-STJ). Nas razões do recurso especial (fls. 582-597, e-STJ), a recorrente, além de dissídio jurisprudencial, aponta violação seguintes artigos: (i) 421-A e 478 do CC e 927, III, e 1.039 do CPC, ante a impossibilidade de uso dos reajustes previstos pela ANS para contratos coletivos; Contrarrazões às fls. 606-619, e-STJ. É o relatório. Decido. O inconformismo merece prosperar, em parte. 1. Da leitura do acórdão recorrido, nota-se que o Tribunal local, inicialmente, ponderou que o reajuste por índices de sinistralidade, em tese, é possível em contratos de plano de saúde, sendo passível de interferência judicial apenas nas hipóteses em que se mostrar abusivo em concreto. Pontuou que, no caso dos autos, restou atestada a abusividade do reajuste praticado no contrato, nos seguintes termos (fl. 546, e-STJ): No caso dos autos, a prova pericial foi conclusiva no sentido de que "sob a órbita das ciências atuarias não foi possível que a presente análise pericial atuarial demonstrasse a não abusividade do reajuste por sinistralidade de 72,82% aplicados pela ré", conforme transcrição a seguir: (..) Frise-se que a parte ré, ao deixar de apresentar os documentos necessários à aferição do incremento da sinistralidade e dos custos médicos e hospitalares, a fim de justificar as taxas utilizadas para os reajustes anuais praticados, não se desincumbiu do seu ônus probatório, na forma do art. 373, II, do CPC. Conforme entendimento deste Tribunal de Justiça, o reajuste unilateral praticado por operadora de plano de saúde por meio de cálculos atuariais desconhecidos - sem a demonstração do incremento da sinistralidade e dos custos médicos e hospitalares - não é admissível, por violar a boa-fé contratual, notadamente o dever de informação, impondo-se sua fixação em patamar razoável, como forma de preservar o equilíbrio contratual e evitar o enriquecimento sem causa da contratada. Com efeito, cuida-se de entendimento alinhado à jurisprudência desta Corte, a qual admite o reajuste por sinistralidade, mas autoriza, no caso concreto, a verificação de eventual abusividade no montante de aumento estabelecido, dadas as particularidades da causa: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DEMONSTRADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem, analisando o conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS, sendo inviável a modificação de tal entendimento, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1924147/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR. 1. Violação ao artigo 1022 do CPC/15 não configurada. Acórdão estadual que enfrentou todos os aspectos essenciais à resolução da controvérsia de forma ampla e fundamentada, manifestando-se sobre as teses apresentadas pelas partes, sem omissão. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela parte recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes. 2. O acolhimento do apelo extremo, no sentido de verificar se há ou não abusividade da cláusula que prevê o reajuste das mensalidades por ocasião da variação de custou ou por aumento de sinistralidade, a fim de desconstituir as conclusões a que chegou o órgão julgador, demandaria a interpretação das cláusulas contratuais e o revolvimento de matéria fático-probatória, providência esta que é inadmissível na estreita via do recurso especial, consoante o enunciado das Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes. 2.1. A jurisprudência consolidada deste Tribunal Superior é no sentido de ser possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. No caso, a recorrente não logrou demonstrar a divergência jurisprudencial nos moldes exigidos pelos artigos 541, parágrafo único, do CPC e 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ. Isto porque a interposição de recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional reclama o cotejo analítico dos julgados confrontados a fim de restarem demonstradas a similitude fática e a adoção de teses divergentes, máxime quando não configurada a notoriedade do dissídio.. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1859930/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 26/08/2021) Destaque-se, por oportuno, que derruir as conclusões dispostas no acórdão recorrido, a respeito da ausência de prova do nexo de causalidade entre os fundamentos utilizados para o cálculo da sinistralidade e o reajuste efetivamente aplicado, demandaria revolvimento de matéria probatória. Precedentes: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE SUA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade. No entanto, a revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre a abusividade, no caso concreto, do reajuste por sinistralidade é inviável em sede de recurso especial, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ (AgInt no AREsp 1.400.251/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 1º/2/2021). 2. No caso concreto, para alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à abusividade do reajuste, seria necessária nova análise de matéria fática, inviável em recurso especial. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1914430/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. Derruir a conclusão do Tribunal local, que concluiu que não há prova do nível de sinistralidade do grupo a que pertence a autora, tampouco detalhamento dos custos dos serviços de assistência médica que justificassem o aumento da mensalidade, demandaria incursão nas cláusulas contratuais e nos fatos e provas coligidos aos autos, providência vedada em sede de recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1750547/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 01/07/2021) 1.1. Verifica-se, todavia, que, após atestar a abusividade do reajuste, a Corte local determinou que este fosse substituído pelo índice aprovado pela ANS para contratos de cunho individual. Tal providência, contudo, é vedada pela jurisprudência desta Corte, para a qual, em casos como o presente, deve-se realizar, em sede de liquidação de sentença, perícia que ateste qual o índice substitutivo adequado, à luz das particularidades da causa, haja vista a impossibilidade de uso do reajuste próprio dos planos individuais. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA NA ORIGEM. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE APURAÇÃO DE ÍNDICE ADEQUADO EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRECEDENTES. DISSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, é "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 10/06/2015). 2. Na forma da jurisprudência do STJ, "reconhecida a abusividade da cláusula contratual de reajuste, é necessária a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atuariais" (AgInt no REsp 1.870.418/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 18/05/2021). 3. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido está dissonante com a jurisprudência assente desta Corte Superior. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.443.781/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) 2. Do exposto, com fulcro no art. 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, dá-se parcial provimento ao recurso especial, a fim determinar a apuração, na fase de cumprimento de sentença, do percentual de reajuste adequado, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual. Diante do provimento em parte mínima do apelo, mantem-se a distribuição dos ônus sucumbenciais estabelecida nas instâncias ordinárias. Publique-se. Intimem-se. EMENTA