AREsp 2606810 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 13/05/2025 a 19/05/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Comprovada a impugnação específica aos termos da decisão de admissibilidade do apelo nobre, deve ser reconsiderada a decisão agravada. 2. Qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como trazida no recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente aqui inviável diante do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização. 4. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. (QUALICORP) contra decisão de relatoria do Ministro Presidente desta Corte, que não conheceu do agravo em recurso especial anteriormente manejado em virtude da incidência da Súmula n. 7 do STJ. Nas razões do presente inconformismo, defendeu a inaplicabilidade do óbice de prelibação. Foi apresentada contraminuta. É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Comprovada a impugnação específica aos termos da decisão de admissibilidade do apelo nobre, deve ser reconsiderada a decisão agravada. 2. Qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como trazida no recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente aqui inviável diante do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização. 4. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido. VOTO O agravo interno merece provimento, e o recurso especial adjacente merece que dele se conheça parcialmente e, nessa extensão, dê-se-lhe provimento, pelas seguintes razões. De início, verifica-se que o agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida. Reconsidero, portanto, a decisão agravada para CONHECER do agravo e passo, desde logo, ao exame do recurso especial, que merece prosperar em parte. Nas razões de seu apelo nobre interposto com base no art. 105, III, alínea a, da CF, QUALICORP alegou a violação dos arts. 17-A, § 2º, II, da Lei n. 9.656/98; 4º, XVII e XXIII, da Lei n. 9.961/2000; 884 e 944 do CC, sustentando, em síntese, (1) a legalidade dos reajustes, sob o entendimento de que são de livre negociação entre a operadora de plano de saúde e a pessoa jurídica contratante; e (2) o não cabimento da condenação por danos morais. Pois bem. A propósito do tema, o acórdão impugnado expressamente assentou o seguinte: Cinge-se a controvérsia a verificar a legitimidade dos reajustes aplicados ao contrato de saúde coletivo, do qual a parte autora é beneficiária, a devolução dos valores pagos a maior e os alegados danos morais resultantes da conduta da Ré. Inicialmente, cumpre ressaltar que cabe ao Judiciário analisar o percentual dos índices de reajustes desproporcionais, ainda que estes estejam previstos no contrato, que causem onerosidade excessiva para o consumidor. O princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional determina que qualquer lesão ou ameaça a direito deve ser prontamente rechaçada pelo Judiciário. Tais reajustes devem ser apreciados de acordo com as singularidades de cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso, nem desequilibrar as contas das operadoras. Contudo, no caso em análise, na prova técnica realizada o expert concluiu que houve excesso de cobrança pela operadora, cumprindo destacar (índice 282): "CONCLUSÃO-01:- A análise pericial atuarial apurou que a Ré aplicou nas contraprestações da parte Autora os seguintes reajustes anuais: (1) reajuste de 25,02% em FEV/2012; (2) 15,18% em FEV/2013; (3) 19,20% em FEV/2014; e (4) 19,90% em FEV/2015. CONCLUSÃO-02:- A análise pericial atuarial apurou que em relação aos reajustes anuais aplicados ao Autor a Ré nem ao menos demonstrou as receitas e despesas que deram origem aos percentuais aplicados. CONCLUSÃO-03:- Sob a órbita das Ciências Atuarias não foi possível para a presente análise pericial atuarial demonstrar a não abusividade dos reajustes anuais aplicados pela Ré." Cabe ainda colacionar a conclusão expendida no laudo pericial complementar (índice 377): "CONCLUSÃO-01:- A análise pericial atuarial apurou que a Ré aplicou nas contraprestações da parte Autora os seguintes reajustes anuais: (1) reajuste de 25,02% em FEV/2012; (2) 15,18% em FEV/2013; (3) 19,20% em FEV/2014; e (4) 19,90% em FEV/2015. CONCLUSÃO-02:- A análise pericial atuarial apurou que em relação aos reajustes anuais aplicados ao Autor a Ré nem ao menos demonstrou as receitas e despesas que deram origem aos percentuais aplicados. CONCLUSÃO-03:- Sob a órbita das Ciências Atuarias não foi possível para a presente análise pericial atuarial demonstrar a não abusividade dos reajustes anuais aplicados pela Ré. CONCLUSÃO-04:- Sob a órbita das Ciências Atuarias, conforme Item 6.2.1.3:- do Laudo Original em virtude de não haver nos autos demonstração de que os percentuais de reajustes foram calculados por Atuário habilitado no Instituto Brasileiro de Atuária - IBA, e atestado através de Nota Técnica Atuarial é imperativo técnico atuarial atestar a hipótese de abusividade dos reajustes: (1) reajuste de 25,02% em FEV/2012; (2) 15,18% em FEV/2013; (3) 19,20% em FEV/2014; e (4) 19,90% em FEV/2015. Evidentemente, trata-se de uma prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor no artigo 39, IV e V, in verbis: "Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: (..) IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços; V - exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva". Logo, estabelecida a abusividade da conduta da ré, resta evidente que a restituição dos valores efetivamente cobrados e pagos pelo consumidor deve ser realizada. Nesse contexto, rever a conclusão alcançada pelo TJRJ, notadamente para declarar a nulidade das cláusulas contratuais que autorizam os reajustes por sinistralidade, é inviável ante a estreita via do apelo nobre, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. Nesse sentido, vejam-se os específicos precedentes desta Corte, quanto à impossibilidade de análise em recurso especial dos reajustes por sinistralidade: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.058.738/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 22/6/2017 - sem destaque no original) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REAVALIAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. .. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 565.351/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 13/8/2015 - sem destaque no original) Consequentemente, a aferição da legalidade, ou não, da respectiva cláusula e do próprio reajuste por sinistralidade, depende da análise casuística de cada caso, razão pela qual devem ser mantidos incólumes tanto o acórdão recorrido quanto a decisão aqui impugnada, por força dos óbices acima mencionados. (2) Dos danos morais A propósito do tema, o acórdão impugnado destacou o seguinte: Com efeito, a parte ré foi incapaz de provar a origem dos reajustes, e tampouco qualquer das excludentes da legislação consumerista, e, dessa forma, também se fazem presentes os elementos necessários à condenação por dano extrapatrimonial. Ao que se tem, a decisão se encontra em desarmonia com a jurisprudência desta Corte, que entende que o descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde que culmina em negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, somente é capaz de gerar danos morais nas hipóteses em que houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, situação não verificada no caso dos autos. Nesse sentido, confira-se a jurisprudência: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ENTRE OPERADORA E A CLÍNICA ONCOLÓGICA CREDENCIADA. DIREITO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO DES PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ocorreu na presente hipótese. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.015.095/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 29/6/2022) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j ulg ado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022- sem destaque no original.). Nessas condições, DOU PROVIMENTO ao agravo interno para CONHECER do agravo para CONHECER em parte do recurso especial e, nessa extensão, DAR-LHE PROVIMENTO. Inaplicável a majoração dos honorários recursais. É o voto. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do CPC.