REsp 2204690 - ACORDAO

REsp 2204690 - ACORDAO

Conheceu-se parcialmente do recurso especial e, nessa parte, deu-lhe parcial provimento, por entender que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada só se admite em hipóteses excepcionais (inexistência/insuficiência de rede e urgência/emergência) e, quando admitido, deve ser limitado ao valor da tabela do plano contratado; por outro lado, não se pode reexaminar fatos ou reinterpretar cláusulas contratuais em recurso especial, razão pela qual o acórdão recorrido foi reformado apenas para limitar o ressarcimento aos termos indicados e negar o reembolso para procedimentos sem comprovação da impossibilidade de realização na rede credenciada.

Parties
Recorrente: UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE DE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.; Recorrido: VALDECIR MARTINS DA SILVA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 September 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado (acórdão)
Outcome
Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.
Legal Topics
Recurso Especial, Ressarcimento De Despesas Médicas, Embargos De Declaração, Reexame De Fatos E Provas, Interpretação De Cláusulas Contratuais, Reembolso Fora Da Rede Credenciada, Lei 9.656/98, Urgência Ou Emergência
Processual Civil Direito Da Saúde Recurso Especial Ressarcimento De Despesas Médicas Embargos De Declaração Reexame De Fatos E Provas Interpretação De Cláusulas Contratuais Reembolso Fora Da Rede Credenciada +2 more

Case Brief

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Parties

UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE DE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Recorrente

VALDECIR MARTINS DA SILVA

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado (acórdão)

Legal Issues

  1. 1 omissão, contradição ou obscuridade em embargos de declaração (art. 1.022 do CPC)
  2. 2 violação do art. 489 do CPC
  3. 3 reexame de fatos e provas em recurso especial

Ratio Decidendi

Conheceu-se parcialmente do recurso especial e, nessa parte, deu-lhe parcial provimento, por entender que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada só se admite em hipóteses excepcionais (inexistência/insuficiência de rede e urgência/emergência) e, quando admitido, deve ser limitado ao valor da tabela do plano contratado; por outro lado, não se pode reexaminar fatos ou reinterpretar cláusulas contratuais em recurso especial, razão pela qual o acórdão recorrido foi reformado apenas para limitar o ressarcimento aos termos indicados e negar o reembolso para procedimentos sem comprovação da impossibilidade de realização na rede credenciada.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.

Orders

  • Limitar o ressarcimento das despesas médicas ao valor previsto em tabela, exclusivamente para as hipóteses de urgência ou emergência e de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.
  • Julgar improcedente o pedido de ressarcimento das despesas referentes aos procedimentos para os quais não houve comprovação da impossibilidade de sua realização na rede credenciada.