EREsp 1925051 - ACORDAO

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Mantém-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, de modo que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico expressamente indicado para tratamento de doença coberta pelo plano; tal orientação afasta a exclusão contratual de tratamento necessário, inclusive quando a operadora se apresenta na modalidade de autogestão, não sendo suficiente o argumento de previsão contratual de exclusão baseada no rol da ANS para justificar a negativa de cobertura.

Parties
Autor: RAUL PINTO; Recorrente: FUNDAÇÃO CESP
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 June 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada Da Terceira Turma
Outcome
Agravo interno desprovido. Negado provimento ao agravo interno no recurso especial.
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS, Entidade De Autogestão, Danos Morais, Cobertura De Procedimento Cirúrgico Indicado Pelo Médico
Processual Civil Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Contratual Recusa De Cobertura Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS Entidade De Autogestão Danos Morais +1 more

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Parties

RAUL PINTO

Autor

FUNDAÇÃO CESP

Recorrente

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada Da Terceira Turma

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol da ANS (exemplificativa vs. taxativa)
  2. 2 abusividade da recusa de cobertura de procedimento médico prescrito para doença coberta
  3. 3 aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e exceção das entidades de autogestão

Ratio Decidendi

Mantém-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, de modo que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico expressamente indicado para tratamento de doença coberta pelo plano; tal orientação afasta a exclusão contratual de tratamento necessário, inclusive quando a operadora se apresenta na modalidade de autogestão, não sendo suficiente o argumento de previsão contratual de exclusão baseada no rol da ANS para justificar a negativa de cobertura.

Court Disposition

Agravo interno desprovido. Negado provimento ao agravo interno no recurso especial.

Orders

  • Negado provimento ao agravo interno
  • Mantida a determinação de cobertura do procedimento indicado