REsp 1956349 - DECISAO

Parties

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial No STJ Conhecido E Não Provido

Legal Issues

1. 1 Se a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde do procedimento de colocação de balão intergástrico é justificável quando a terapêutica foi prescrita por médico e a doença é coberta contratualmente
2. 2 Se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou meramente exemplificativo para excluir obrigação de custear tratamento não previsto no rol
3. 3 Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e abusividade de cláusula contratual que exclua tratamento imprescindível

Ratio Decidendi

O recurso especial foi conhecido e negado provimento porque o acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência da Terceira Turma do STJ no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico quando a doença é coberta contratualmente, não sendo suficiente a ausência do procedimento no rol da ANS para justificar a negativa, e aplicando-se, assim, o CDC e a vedação à ingerência da operadora na escolha terapêutica do médico.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e não provido

Orders

• Negar provimento ao recurso especial interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
• Manter o acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. a autorizar e arcar com os custos do procedimento de colocação de balão intergástrico