AREsp 1702226 - ACORDAO

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Mantém-se a obrigação de custeio do tratamento prescrito pelo médico pela urgência e necessidade comprovadas (perda de 60% da visão do olho direito), apesar da invocação do não enquadramento nas diretrizes da ANS; exclui-se, porém, a condenação por danos morais, por se tratar de recusa fundada em dúvida razoável de interpretação contratual.

Parties
Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
17 November 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão (quarta Turma)
Outcome
agravo interno parcialmente provido
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Danos Morais, Rol Da ANS, Diretrizes De Utilização, Exercício Regular De Direito
Civil Consumidor Saúde Suplementar Planos De Saúde Recusa De Cobertura Danos Morais Rol Da ANS Diretrizes De Utilização +1 more

Case Brief

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Parties

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão (quarta Turma)

Legal Issues

  1. 1 obrigatoriedade de custeio de tratamento indicado pelo médico quando não há enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS
  2. 2 possibilidade de o juiz determinar cobertura em situações excepcionais
  3. 3 configuração de dano moral pela recusa fundada em interpretação contratual razoável

Ratio Decidendi

Mantém-se a obrigação de custeio do tratamento prescrito pelo médico pela urgência e necessidade comprovadas (perda de 60% da visão do olho direito), apesar da invocação do não enquadramento nas diretrizes da ANS; exclui-se, porém, a condenação por danos morais, por se tratar de recusa fundada em dúvida razoável de interpretação contratual.

Court Disposition

agravo interno parcialmente provido

Orders

  • manter a determinação de custeio do tratamento pelo plano de saúde conforme prescrição médica
  • afastar a condenação ao pagamento de reparação por danos morais