AREsp 1905198 - DECISAO

AREsp 1905198 - DECISAO

O STJ entendeu que, sendo a doença coberta e havendo prescrição médica para o tratamento multidisciplinar, é indevida a recusa de cobertura mesmo que o tratamento seja experimental; o rol da ANS é exemplificativo e não exclui cobertura; a limitação do número de sessões prevista em contrato revela-se abusiva quando impede tratamento necessário; quanto à coparticipação, a recorrente não indicou dispositivo de lei federal que justificasse a cobrança, havendo deficiência na fundamentação. Assim, reconsiderou-se a decisão de admissibilidade, conheceu-se em parte do recurso especial e negou-se provimento ao recurso, mantendo a obrigação de cobertura fixada nas instâncias ordinárias.

Parties
Autor: F S M E S (menor), representado por sua genitora F S DE O M E S; Réu: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
10 December 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer C/c Indenização Por Danos Morais / Decisão Em Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial No Stj; Agravo Interno Provido Para Reconsiderar; Recurso Especial Conhecido Em Parte E Negado Provimento
Outcome
Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada; agravo em recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, negado provimento.
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Tratamento Experimental, Rol Da ANS (exemplificativo), Limitação Do Número De Sessões, Cobrança De Coparticipação, Dano Moral
Direito Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Recusa De Cobertura Tratamento Experimental Rol Da ANS (exemplificativo) Limitação Do Número De Sessões +2 more

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Parties

F S M E S (menor), representado por sua genitora F S DE O M E S

Autor

AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Réu

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer C/c Indenização Por Danos Morais / Decisão Em Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial No Stj; Agravo Interno Provido Para Reconsiderar; Recurso Especial Conhecido Em Parte E Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar e experimental
  2. 2 caráter exemplificativo do rol da ANS e sua não exclusão tácita de cobertura contratual
  3. 3 abusividade de limitação do número de sessões previstas em contrato/rol da ANS

Ratio Decidendi

O STJ entendeu que, sendo a doença coberta e havendo prescrição médica para o tratamento multidisciplinar, é indevida a recusa de cobertura mesmo que o tratamento seja experimental; o rol da ANS é exemplificativo e não exclui cobertura; a limitação do número de sessões prevista em contrato revela-se abusiva quando impede tratamento necessário; quanto à coparticipação, a recorrente não indicou dispositivo de lei federal que justificasse a cobrança, havendo deficiência na fundamentação. Assim, reconsiderou-se a decisão de admissibilidade, conheceu-se em parte do recurso especial e negou-se provimento ao recurso, mantendo a obrigação de cobertura fixada nas instâncias ordinárias.

Court Disposition

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada; agravo em recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, negado provimento.

Orders

  • Dou provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão agravada
  • Conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento