AREsp 1808087 - DECISAO

AREsp 1808087 - DECISAO

Conquanto exista cláusula contratual de exclusão para procedimentos de finalidade estética, havendo expressa indicação médica de que a cirurgia reparadora é funcional/terapêutica em continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, a negativa de cobertura é abusiva; o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa indevida agrava a situação do segurado, justificando reembolso das despesas e condenação por danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 mantido como proporcional; assim, nega-se provimento ao recurso especial e mantém-se o acórdão de origem.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 April 2024
Procedural Posture
Agravo / Conhecimento Do Agravo E Julgamento Para Negar Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Conheço do agravo e nego provimento ao recurso especial; mantido o acórdão do Tribunal de origem; majorados os honorários advocatícios do recorrido de 12% para 13% sobre o valor da causa.
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Dano Moral, Reembolso De Despesas, Cirurgia Reparadora Pós Bariátrica, Rol De Procedimentos Da ANS
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Recusa De Cobertura Dano Moral Reembolso De Despesas Cirurgia Reparadora Pós Bariátrica +1 more

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Procedural Posture

Agravo / Conhecimento Do Agravo E Julgamento Para Negar Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Possibilidade de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde apesar de previsão contratual de exclusão por finalidade estética
  2. 2 Natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS
  3. 3 Configuração de danos morais pela recusa injustificada de cobertura por plano de saúde

Ratio Decidendi

Conquanto exista cláusula contratual de exclusão para procedimentos de finalidade estética, havendo expressa indicação médica de que a cirurgia reparadora é funcional/terapêutica em continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, a negativa de cobertura é abusiva; o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa indevida agrava a situação do segurado, justificando reembolso das despesas e condenação por danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 mantido como proporcional; assim, nega-se provimento ao recurso especial e mantém-se o acórdão de origem.

Court Disposition

Conheço do agravo e nego provimento ao recurso especial; mantido o acórdão do Tribunal de origem; majorados os honorários advocatícios do recorrido de 12% para 13% sobre o valor da causa.

Orders

  • Conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
  • Majorar os honorários advocatícios devidos ao recorrido de 12% para 13% sobre o valor da causa.