REsp 2177015 - DECISAO

REsp 2177015 - DECISAO

O acórdão recorrido comprovou, com base nas provas e no relatório médico, a necessidade do procedimento prescrito; a operadora não poderia recusar cobertura integral do tratamento ou deixar que sua junta médica se sobrepusesse ao médico assistente; além disso, com a alteração introduzida pela Lei nº 14.454/2022 não se pode invocar a taxatividade do rol da ANS para negar cobertura quando demonstrada a eficácia e necessidade; por se tratar de matéria fático-probatória, é vedado ao STJ reexaminá-la (Súmula 7), razão pela qual negou provimento ao recurso especial.

Parties
Recorrente: UNIMED DE GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED); Recorrida: ELISANGELA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 October 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Recurso Especial Não Provido Julgamento No STJ
Outcome
Recurso especial não provido
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Rol Da ANS, Responsabilidade Do Plano De Saúde, Súmula 7 Do STJ, Honorários Advocatícios
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Contratos De Planos De Saúde Recusa De Cobertura Rol Da ANS Responsabilidade Do Plano De Saúde Súmula 7 Do STJ +1 more

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Parties

UNIMED DE GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)

Recorrente

ELISANGELA

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Recurso Especial Não Provido Julgamento No STJ

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura por plano de saúde de procedimento prescrito por médico assistente mesmo que não conste no rol da ANS
  2. 2 Possibilidade de junta médica da operadora se sobrepor à prescrição do médico assistente
  3. 3 Efeito da Lei nº 14.454/2022 sobre a taxatividade do rol da ANS

Ratio Decidendi

O acórdão recorrido comprovou, com base nas provas e no relatório médico, a necessidade do procedimento prescrito; a operadora não poderia recusar cobertura integral do tratamento ou deixar que sua junta médica se sobrepusesse ao médico assistente; além disso, com a alteração introduzida pela Lei nº 14.454/2022 não se pode invocar a taxatividade do rol da ANS para negar cobertura quando demonstrada a eficácia e necessidade; por se tratar de matéria fático-probatória, é vedado ao STJ reexaminá-la (Súmula 7), razão pela qual negou provimento ao recurso especial.

Court Disposition

Recurso especial não provido

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Majoro em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de ELISANGELA, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC.