EREsp 1741618 - ACORDAO

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O recurso especial foi parcialmente provido porque, à luz do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência que afasta obrigação de custeio de próteses/órteses não ligadas a ato cirúrgico, não se impõe à operadora a cobertura/reembolso dos equipamentos necessários à terapia PediaSuit; ademais, não havendo insurgência específica contra a ausência de previsão contratual de limitação de sessões, aplica-se o óbice da Súmula 283/STF; quanto ao reembolso, admitido apenas em hipóteses excepcionais, deve ser limitado ao valor da tabela da operadora; por conseguinte, a recusa foi reputada legítima e não há dano moral indenizável

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 February 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão Da Terceira Turma Do Superior Tribunal De Justiça (julgamento Do Recurso Especial)
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Terapia Pedia Suit, Próteses E Órteses, Reembolso Fora Da Rede Credenciada, Limitação De Sessões Terapêuticas, Dano Moral, Rol Da ANS, Tabela De Reembolso, Súmula 283/stf, Tantum Devolutum Quantum Appellatum
Direito Civil Processo Civil Saúde Suplementar Direito Da Saúde Recusa De Cobertura Terapia Pedia Suit Próteses E Órteses Reembolso Fora Da Rede Credenciada +6 more

Case Brief

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão Da Terceira Turma Do Superior Tribunal De Justiça (julgamento Do Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 obrigatoriedade de cobertura da terapia PediaSuit e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas)
  2. 2 validade de cláusula contratual limitando número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia
  3. 3 direito ao reembolso de despesas por serviços prestados fora da rede credenciada e critério de limitação ao valor de tabela

Ratio Decidendi

O recurso especial foi parcialmente provido porque, à luz do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência que afasta obrigação de custeio de próteses/órteses não ligadas a ato cirúrgico, não se impõe à operadora a cobertura/reembolso dos equipamentos necessários à terapia PediaSuit; ademais, não havendo insurgência específica contra a ausência de previsão contratual de limitação de sessões, aplica-se o óbice da Súmula 283/STF; quanto ao reembolso, admitido apenas em hipóteses excepcionais, deve ser limitado ao valor da tabela da operadora; por conseguinte, a recusa foi reputada legítima e não há dano moral indenizável

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • excluídos da condenação os capítulos referentes à indenização por danos morais e ao fornecimento/reembolso de órteses e equipamentos
  • limitado o reembolso de sessões de terapia aos valores da tabela da operadora