AREsp 1633222 - ACORDAO

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Ainda que o rol da ANS constitua referência básica que limita a cobertura ordinária dos planos de saúde, existem situações excepcionais em que, comprovado por documentação médica que determinado procedimento não previsto no rol é a única alternativa de tratamento eficaz e imprescindível à sobrevivência do paciente, o Judiciário pode determinar a cobertura. No caso, restou demonstrado que o transplante de fígado entre vivos era a única opção terapêutica para doença hepática terminal do agravado, justificando a manutenção da determinação de custeio pelo plano de saúde; por isso, negou-se provimento ao agravo interno.

Parties
Agravante: UNIMED RIO VERDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO; Agravado: JOAO BATISTA ALVES
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 May 2021
Procedural Posture
Ag Int No Agravo Em Recurso Especial Nº 1.633.222 GO / Julgamento Pela Quarta Turma (acórdão Colegiado)
Outcome
Agravo interno desprovido
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Transplante De Fígado, Rol Da ANS, Doença Hepática Terminal, Exceções À Cobertura Contratual
Civil Consumidor Planos De Saúde Recusa De Cobertura Transplante De Fígado Rol Da ANS Doença Hepática Terminal Exceções À Cobertura Contratual

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Parties

UNIMED RIO VERDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravante

JOAO BATISTA ALVES

Agravado

Procedural Posture

Ag Int No Agravo Em Recurso Especial Nº 1.633.222 GO / Julgamento Pela Quarta Turma (acórdão Colegiado)

Legal Issues

  1. 1 Se o plano de saúde é obrigado a custear transplante de fígado não previsto no rol da ANS
  2. 2 Se a exclusão contratual de determinado procedimento é abusiva quando essencial à vida/saúde do beneficiário
  3. 3 Se existem situações excepcionais que autorizam o Judiciário a determinar cobertura não prevista no rol da ANS

Ratio Decidendi

Ainda que o rol da ANS constitua referência básica que limita a cobertura ordinária dos planos de saúde, existem situações excepcionais em que, comprovado por documentação médica que determinado procedimento não previsto no rol é a única alternativa de tratamento eficaz e imprescindível à sobrevivência do paciente, o Judiciário pode determinar a cobertura. No caso, restou demonstrado que o transplante de fígado entre vivos era a única opção terapêutica para doença hepática terminal do agravado, justificando a manutenção da determinação de custeio pelo plano de saúde; por isso, negou-se provimento ao agravo interno.

Court Disposition

Agravo interno desprovido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a determinação das instâncias ordinárias para custeio do transplante de fígado pelo plano de saúde