REsp 1951949 - DECISAO

REsp 1951949 - DECISAO

O recurso especial foi negado porque o Tribunal de origem comprovou, com base na prova documental e na prescrição médica, que o implante do dispositivo era procedimento indicado, de emergência e não excluído contratualmente; a recusa pela operadora sob argumento de alto custo foi considerada abusiva e geradora de dano moral, e a insurgência da recorrente exigiria reexame de fatos e cláusulas contratuais vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A; Recorrido: MILTON MACHADO (Espólio)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 August 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial (decisão De Mérito)
Outcome
recurso especial conhecido e desprovido (nego provimento)
Legal Topics
Recusa De Cobertura De Tratamento, Dano Moral, Obrigação De Fazer, Rol Da ANS, Súmulas 5 E 7/stj
Direito Civil Plano De Saúde Direito Contratual Processo Civil Recusa De Cobertura De Tratamento Dano Moral Obrigação De Fazer Rol Da ANS +1 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Recorrente

MILTON MACHADO (Espólio)

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial (decisão De Mérito)

Legal Issues

  1. 1 Legalidade da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quando procedimento não consta no rol da ANS
  2. 2 Possibilidade de a operadora indeferir tratamento por ser de alto custo
  3. 3 Caracterização de dano moral por recusa indevida de cobertura

Ratio Decidendi

O recurso especial foi negado porque o Tribunal de origem comprovou, com base na prova documental e na prescrição médica, que o implante do dispositivo era procedimento indicado, de emergência e não excluído contratualmente; a recusa pela operadora sob argumento de alto custo foi considerada abusiva e geradora de dano moral, e a insurgência da recorrente exigiria reexame de fatos e cláusulas contratuais vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

Court Disposition

recurso especial conhecido e desprovido (nego provimento)

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Majoro em 10% (dez por cento) o valor dos honorários de sucumbência arbitrados pelo Tribunal de origem, em favor da parte ora recorrida, nos termos do art. 85, § 11, NCPC.